Grand consommateur de consultations recherche médecin traitant avec « parcours de soins » à la clé

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CONCERNE : Agriculteur | Artisan-Commerçant | Auto-entrepreneur | Dirigeant non-salarié | Dirigeant salarié | Etudiant | Fonctionnaire | Libéral | Retraité | Salarié | Sans activité

Germaine est très angoissée. Et comme beaucoup de patients qui lui ressemblent, elle décrypte à longueur de journée son dictionnaire médical sans oublier, depuis qu’elle a découvert internet, les sites médicaux.

Mais surtout Germaine enchaîne les consultations médicales à un rythme effréné, au moins 2 fois par semaine.

Germaine dépense une fortune en consultations

Car si Germaine a étudié tous les dictionnaires de médecine, elle n’a pas pris le temps de choisir un médecin traitant.D’abord parce qu’elle a du mal à faire confiance au corps médical. Ensuite, parce qu’avec toutes ses lectures, elle remet toujours en cause les diagnostics.

En revanche, Germaine n’est pas une gestionnaire hors pair. « Se faire soigner coûte une fortune et en France, nous ne sommes pas si bien remboursés que cela. La caisse d’Assurance maladie ne prend en charge que 30 % du tarif de la Sécurité sociale. À chaque fois que je paye 25 euros, j’en ai pour 10 euros de ma poche », se plaint-elle à qui veut l’entendre.

Et à quoi bon avoir une mutuelle santé. Comme la plupart des complémentaires, le contrat de Germaine est un contrat dit « responsable » qui ne prévoit pas le remboursement des pénalités appliquées en cas de non-respect du parcours de soins coordonnés. Dans le cas de Germaine, il faudrait payer sa complémentaire santé beaucoup plus cher pour, éventuellement, bénéficier d’une prise en charge quasi-totale. Hors de question !

Germaine découvre le médecin traitant…

Son ami Renée lui répond un jour. « Tu n’arrêtes pas de gémir après le système. Mais si tu avais un médecin traitant, tu ne serais pas pénalisée de 40 % par la Sécurité sociale pour les consultations chez ton généraliste ou chez un spécialiste comme ton dentiste ou ton ophtalmologue chez qui d’ailleurs, tu es autorisée à prendre rendez-vous directement dans le cadre du parcours de soins. Et en plus, ta complémentaire assurerait la différence dans de meilleures conditions ».   

Lasse de se voir appliquer des pénalités par sa caisse d’Assurance maladie et sa complémentaire santé, Germaine a fini par déclarer le Docteur Edmond comme médecin traitant à sa caisse d'Assurance Maladie.

Ses consultations seront désormais prises en charge à 70 % par son régime obligatoire (moins la participation forfaitaire de 1 euro).

…et fait l’apprentissage du parcours de soins.

Mais les mauvaises habitudes reprennent le dessus. Germaine a bien un médecin traitant, ce qui ne l’empêche pas de continuer à consulter des spécialistes… de son choix.

Ainsi, le mois dernier, elle a consulté un cardiologue secteur 1 sans en parler au Docteur Edmond. le prix de sa consulation s’est élevé à 58 euros et elle n’a été remboursée que de 21,01 euros par la Sécurité Sociale. Même chose pour le neurologue pour lequel elle a perçu 15,71 euros de remboursement sur 52 euros payés. Idem pour le généraliste acupuncteur qui lui a facturé 25 euros et pour lequel elle n’a été remboursé que de 5,90 euros. Il n’y a que pour le gynécologue, l’ophtalmologue et le stomatologue qu’elle a été remboursée normalement à 70 %.

Germaine est furieuse. « Le médecin traitant ne change pas grand-chose » dit-elle à Renée. Cette dernière lui explique : « Pour que les remboursements atteignent leur maximum, le patient doit respecter le parcours de soins coordonnés ».

Germaine a enfin compris que le fait de consulter un autre médecin sans l’aval de son médecin traitant place le patient hors du parcours de soins coordonnés et que celui-ci est alors moins bien remboursé. Elle comprend aussi que le médecin traitant joue un rôle important dans son suivi médical. Il n'est pas seulement celui qui soigne habituellement, il est aussi celui qui s'assure que le suivi médical est optimal. Il met, si besoin, son patient en relation avec d'autres professionnels de santé (médecins spécialistes, médecins hospitaliers, etc.). Le suivi permet d’éviter les consultations inutiles, les examens à refaire ou les mélanges dangereux de médicaments.

Et par chance pour Germaine, le Docteur Edmond a signé l'OPTAM, ce qui lui permet d’obtenir de meilleurs remboursements de la part de son assurance complémentaire santé.

Morale de l'histoire

QUI VEUT ÊTRE BIEN REMBOURSÉ RESPECTE LE PARCOURS DE SOINS COORDONNÉS

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