Formulaire de protocole de soins (cerfa n°11626*05)

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Formulaire de protocole de soins (cerfa n°11626*05)

Le protocole de soins est mis en place lorsque l'état d'un patient atteint d'une affection de longue durée (ALD) nécessite des soins prolongés dont les traitements sont coûteux. L'affection de longue durée est prise en charge à 100 % par l'Assurance maladie.

Pour que le patient puisse bénéficier de cette prise en charge à 100 %, le médecin traitant doit remplir un formulaire cerfa 11626*05 « Protocole de soins » (spécimen disponible en téléchargement). Il indiquera les soins et traitements nécessaires et pris en charge par l'Assurance maladie ainsi que les soins pris en charge à 100 %, au taux habituels ou non pris en charge.

Le protocole de soins est établi en concertation avec le patient et avec le ou les médecins correspondants intervenant dans le suivi de la maladie.

Le protocole de soins est étudié par le médecin-conseil de l'Assurance maladie qui donne ou non son accord pour la prise en charge intégrale d'une partie ou de la totalité des soins et des traitements réalisés dans le cadre d’une ALD.

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