Formulaire de déclaration de soins reçus à l'étranger (cerfa n°12267*04)

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Formulaire de déclaration de soins reçus à l'étranger (cerfa n°12267*04)

Le formulaire de déclaration de soins reçus à l’étranger, disponible en téléchargement, permet au salarié détaché d'obtenir le remboursement des soins dispensés dans un pays de l'Union Européenne, de l'Espace économique européen ou en Suisse par l'Assurance maladie française.
Ce document doit être complété par l'assuré et adressé à la caisse d'Assurance maladie dont il dépend.

Doivent être joints à cette déclaration :

  • La (ou les) facture(s) originale(s) acquittée(s)
  • La (ou les) prescription(s) médicale(s) en rapport avec les soins exposés

Le montant du remboursement varie en fonction du pays, de la nature et des évènements à l'origine des soins sur la base des tarifs en vigueur de la Sécurité sociale française (dans la limite des dépenses engagées).

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