Formulaire de remboursement des frais de transports pour motif médical (cerfa n°11162*04)

Le formulaire cerfa n°11162*04, disponible en téléchargement ci-dessous, permet d’effectuer une demande de remboursement des frais de transports pour motif médical en véhicule personnel et/ou en transports en commun.

Ces frais sont en principe remboursés à 65 % sur la base d’un tarif kilométrique unique en cas de transport en véhicule personnel, ou sur la base du prix du billet (au tarif le moins élevé) en cas de transport en commun.

Cette prise en charge par l’Assurance maladie peut monter à 100 % pour certains transports, notamment ceux :

• En rapport avec une affection de longue durée ouvrant droit à l’exonération du ticket modérateur, dès lors que le patient présente une incapacité ou déficience telle que définie par le référentiel de prescription du 26 décembre 2006
• Pour les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire et de l’aide médicale d’État
• Dans le cadre d’une grossesse de plus de 6 mois, et jusqu’au 12 jours après l’accouchement
• Liés à l’hospitalisation d’un nouveau-né de moins de 30 jours
• Dans le cadre d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle (AT-MP)
• Des titulaires d’une pension d’invalidité, d’une pension d’invalidité de veuf(ve) invalide, d’une pension militaire, d’une pension vieillesse substituée à une pension d’invalidité, d’une rente AT-MP avec un taux d’incapacité supérieur à 66,6 %
• Des personnes relevant du régime d’Alsace-Moselle

Les justificatifs de paiement (péage, ticket de train, bus, métro, etc.), sont nécessaires pour obtenir le remboursement par l’Assurance maladie.