Formulaire de demande de Complémentaire santé solidaire - CSS (cerfa n°12504*08)

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Formulaire de demande de Complémentaire santé solidaire - CSS (cerfa n°12504*08)

La Complémentaire santé solidaire (CSS) est un dispositif qui a remplacé la Couverture universelle maladie complémentaire (CMU-C) et l’Aide à la complémentaire santé (ACS) depuis le 1er novembre 2019.

Ce dispositif permet de bénéficier de la prise en charge, à titre gratuit ou moyennant une contribution financière modeste, de bénéficier d’une prise en charge de la part complémentaire de ses frais de santé.

La demande de Complémentaire santé solidaire se fait par le biais du formulaire cerfa n°12504*08 et doit obligatoirement être accompagnée des pièces justificatives mentionnées dans le formulaire :

  • Un avis d’imposition ou de situation déclarative à l’impôt pour l’ensemble des membres du foyer
  • Un avis de taxe foncière et de taxe d’habitation, si le demandeur possède un bien non loué, bâti ou non bâti
  • En cas de résidence à l’étranger au cours des 12 mois précédents la demande de CSS : justificatifs de situation fiscale et sociale du ou des pays concerné(s)
  • En cas de demande de RSA de l’assuré ou de RSA jeune par l’un des membres du foyer : l’attestation de ressources présumées inférieures au montant forfaitaire du RSA, délivrée par la CAF ou la MSA

À compter de la réception du dossier complet, l’Assurance maladie informe le demandeur de sa décision dans un délai de 2 mois.

En cas d’acceptation de la demande de CSS, l’assuré recevra une attestation de droits à la Complémentaire santé solidaire et devra effectuer une mise à jour de sa carte Vitale.

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