Formulaire de demande de capital décès (cerfa 10431*05)

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Formulaire de demande de capital décès (cerfa 10431*05)

Le formulaire disponible en téléchargement, est à remplir en cas de demande de capital décès. Il doit être rempli par les bénéficiaires prioritaires (conjoints, partenaire de PACS, enfants ou ascendant ou toute autre personne à charge de l’assuré décédé) ou le cas échéant, les bénéficiaires non-prioritaires de l’assuré décédé.

Ce formulaire de demande de capital décès doit être envoyé à la caisse primaire d’Assurance maladie du défunt et doit être accompagné des pièces justificatives suivantes :

  • Les trois derniers bulletins de salaire du défunt
  • Un document officiel faisait apparaitre un lien de parenté avec le défunt (copie ou extrait d’acte de naissance, photocopie du livret de famille, acte de mariage…)
  • Copie d’une pièce d’identité du conjoint
  • Un relevé d’identité bancaire ou postal

À NOTER

Chaque personne susceptible de percevoir le capital décès doit compléter et adresser sa propre demande. Si plusieurs personnes y ont effectivement droit, le capital décès est partagé entre les différents bénéficiaires.

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