Formulaire de demande d’accord préalable (cerfa n°12040*04)
Le formulaire cerfa n°12040*04, disponible en téléchargement ci-dessous, permet de faire une demande d’accord préalable.
En effet, la prise en charge de certains actes et traitements médicaux (exemple : traitements d'orthopédie dento-faciale, certains appareillages médicaux ou examens et analyses de laboratoire, etc.), doit être soumise à l’accord préalable (ou entente préalable) de la Sécurité sociale.
Avant donc d’exécuter ces actes ou traitements médicaux, le praticien doit faire une demande d’accord préalable de prise en charge au format papier via le formulaire ou à partir de son compte amelipro.
Le praticien doit ensuite remettre le formulaire au patient, qui remplit sa partie dédiée et transmet le document au service médical de sa caisse d’Assurance maladie, accompagné de la prescription médicale, s’il s’agit d’un acte ou traitement réalisé par un auxiliaire médical (masseur-kinésithérapeute, orthophoniste, orthoptiste), transporteur sanitaire, prestataire d'analyses ou d'examens de laboratoire ou prestataire d'appareillage médicaux.
Dès réception de la demande d’accord préalable, la CPAM dispose d’un délai de 15 jours pour se prononcer. Toute absence de réponse dans ce délai vaut accord.
