Formulaire de déclaration de maladie professionnelle des non-salariés agricoles (cerfa n°13661*04)
Le formulaire cerfa n°13661*04, disponible en téléchargement ci -dessous, permet aux non-salariés agricoles (exploitants agricoles, conjoints collaborateurs, associés d’exploitation, cotisants solidaires, etc.) d’effectuer une déclaration de maladie professionnelle (MP).
L’assuré victime d’une maladie professionnelle doit déclarer sa maladie à la caisse de mutualité sociale agricole (MSA) dont il dépend dans les 15 jours suivant l’arrêt de son activité. Si ce délai n’est pas respecté, la déclaration de maladie professionnelle reste recevable lorsqu’elle est effectuée dans les 2 ans à compter du certificat médical initial (CMI) mentionnant le lien possible entre la maladie et l’activité agricole.
Pour cela, il doit envoyer à la MSA le formulaire dûment rempli et les deux premiers volets du CMI établit par le médecin.
Pour que la MSA reconnaisse une affection comme maladie professionnelle, cette dernière doit :
- Être désignée dans le tableau des maladies professionnelles du régime agricole, et être contractée dans les conditions prévues par ce dernier
- À défaut, être reconnue comme telle par le Comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP) lorsque qu’elle ne figure pas dans le tableau des maladies mais est directement imputable à l’activité professionnelle, et lorsqu’elle entraîne un taux d’incapacité permanente d’au moins 25 %
À réception de la déclaration, la MSA dispose d’un délai de 3 mois (renouvelable) pour reconnaître ou non la maladie professionnelle. Cette reconnaissance ouvre droit à une rente, ou à des indemnités journalières.
