Avis d'arrêt de travail (cerfa n°10170*05)

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Avis d'arrêt de travail (cerfa n°10170*05)

Lorsque son état de santé le nécessite, l'assuré peut se voir prescrire un arrêt de travail par le médecin.

L’arrêt de travail comporte 3 parties. Les deux premières doivent être remplies par l’assuré(e).

La première partie comporte des informations sur l’assuré(e) :

  • Numéro d’immatriculation
  • Nom et prénom
  • Code de l’organisme de rattachement (voir l’attestation papier Vitale)
  • Adresse où la malade peut être visité
  • Type d’activité (salarié, fonctionnaire, profession indépendante, sans emploi…)

Dans la deuxième partie, le patient remplit les informations concernant son employeur :

  • Nom, prénom ou dénomination sociale
  • Numéro de téléphone et e-mail
  • Adresse

L’avis d’arrêt de travail comporte 3 volets :

  • Volets 1 et 2 : à transmettre à la caisse de Sécurité sociale
  • Volet 3 : à envoyer à l’employeur ou au Pôle emploi

La troisième partie doit être remplie par le médecin, elle contient des renseignements médicaux qui ne doivent pas être modifiés sous peine de pénalité financière.

L'assuré dispose de 48 heures après la date d'interruption de travail pour transmettre l'avis d'arrêt de travail à sa caisse de Sécurité sociale.

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