Dossier de demande d'admission en EHPAD (cerfa n°14732*03)

Le formulaire cerfa n°14732*03, disponible en téléchargement ci-dessous, permet de faire une demande d'admission en établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD). Le dossier doit être complété et adressé aux établissements de son choix.

Ce dossier d’admission en EPHAD comprend :

• Un volet administratif de 4 pages qui doit être renseigné par la personne souhaitant intégrer un EHPAD ou toute personne habilitée pour le faire (exemple : un travailleur social)
• Un volet médical de 4 pages, signé et daté du médecin traitant (ou d'un autre médecin) à mettre sous pli confidentiel, qui permet notamment au médecin coordonnateur exerçant en EHPAD d’émettre un avis circonstancié sur la capacité de l’EHPAD à prendre en charge la personne au vu du niveau de médicalisation de l’établissement

Il doit être accompagné des pièces justificatives suivantes :

• Photocopie de la carte nationale d’identité ou du passeport
• Photocopie du livret de famille
• Photocopie de la carte de séjour pour les étrangers
• Photocopie de l’attestation de la carte Vitale
• Photocopie de la mutuelle ou de l’attestation de Complémentaire santé solidaire (CSS)
• Justificatifs attestant du montant de retraite
• Photocopie du dernier avis d’imposition ou de non-imposition
• Notification du conseil départemental du droit à l’aide sociale (le cas échéant)
• Notification de l’allocation personnalisée d’autonomie (APA) à domicile pour l’accueil temporaire (le cas échéant)
• Notification de l’APA établissement pour l’hébergement permanent (le cas échéant)
• Photocopie de l’ordonnance de jugement de mise sous protection juridique de la personne (le cas échéant)

Le dossier de demande d’admission en EHPAD ne vaut que pour une inscription sur une liste d'attente. Son dépôt ne garantit en aucun cas admission.