Formulaire de demande du conjoint survivant en vue d'obtenir le bénéfice du complément de rente de 20 % (cerfa n°60 3555)

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Formulaire de demande du conjoint survivant en vue d'obtenir le bénéfice du complément de rente de 20 % (cerfa n°60 3555)

Lorsque le décès d'un assuré est imputable à une maladie professionnelle (MP) ou à un accident du travail (AT), la demande de rente aux ayants droit doit être effectuée par courrier libre, adressé à la caisse d’Assurance maladie dont dépendait l’assuré décédé. La lettre doit être accompagnée d’un justificatif d’état civil, prouvant le lien de parenté.

Par ailleurs, les conjoints survivants âgés de plus de 55 ans ou qui sont atteints d’une incapacité de travail, peuvent demander le bénéfice du complément de rente de 20 %.

La demande s'effectue à l'aide du formulaire cerfa n°60 3555 « Demande du conjoint survivant en vue d’obtenir le bénéfice du complément de rente de 20 % », disponible en téléchargement.

En outre, lorsque le demandeur est atteint d'une incapacité de travail, il doit joindre au formulaire de demande de complément de rente de 20 %, un certificat médical indiquant la nature, le taux et la durée probable de l'incapacité de travail.

Le formulaire rempli et signé doit être envoyé à la caisse d’Assurance maladie dont dépendait l’assuré décédé.

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