Formulaire de demande de réversion ou de rente orphelin pour les fonctionnaires de l’État décédés en activité (cerfa n°12231*04)

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Formulaire de demande de réversion ou de rente orphelin pour les fonctionnaires de l’État décédés en activité (cerfa n°12231*04)

Le formulaire cerfa n°12231*04 disponible en téléchargement, permet de faire une demande de pension de réversion ou de pension orphelin lorsqu'un agent de la fonction publique est décédé en activité.

Le document est accompagné d’une notice explicative revenant sur chacune des rubriques à remplir.

Selon la situation du demandeur certaines pièces justificatives sont à fournir. Parmi elles :

  • Photocopie du livret de famille régulièrement tenu à jour
  • Le bulletin de décès ou une copie de l'acte de décès du fonctionnaire, du magistrat ou du militaire, si la mention du décès ne figure pas sur le livret de famille
  • La copie intégrale de l'acte de naissance du conjoint
  • La photocopie du livret de famille du fonctionnaire, du magistrat ou du militaire régulièrement tenu à jour
  • La photocopie du jugement de mise sous tutelle ou de curatelle, si le représentant légal n'est pas le père ou la mère des enfants

Le formulaire rempli et les pièces justificatives qui l’accompagnent doivent être envoyés au service de gestion de personnel du fonctionnaire de l’État, du magistrat ou du militaire décédé.

Attention : pour les personnes qui dépendaient d’un autre régime que celui nommé ci-dessus, les formulaires ne sont pas les mêmes.

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