Formulaire de demande d'allocation journalière d'accompagnement à domicile d'une personne en fin de vie (cerfa n°14555*01)

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Formulaire de demande d'allocation journalière d'accompagnement à domicile d'une personne en fin de vie (cerfa n°14555*01)

Le congé d’accompagnement de solidarité familiale peut être indemnisé par l'allocation journalière d'accompagnement à domicile d'une personne en fin de vie. Le formulaire cerfa n°14555*01 disponible en téléchargement, permet de faire une demande d'allocation journalière d'accompagnement.

Ce formulaire doit être accompagné par une lettre de demande de congé de solidarité familiale et de certains justificatifs. Parmi eux :

  • Certificat médical établi par le médecin traitant de la personne accompagnée
  • Salarié : attestation de l'employeur précisant le bénéfice du congé de solidarité active
  • Non-salarié : déclaration sur l'honneur précisant la suspension ou réduction de l'activité professionnelle
  • Chômeur indemnisé : déclaration sur l'honneur de cessation de recherche active d'emploi précisant que cette cessation de recherche d'emploi est motivée par la nécessité d'accompagner à domicile une personne en fin de vie

Le formulaire doit être renvoyé à la caisse d'Assurance maladie dont dépend le demandeur.

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