Formulaire de demande d'allocation journalière d'accompagnement à domicile d'une personne en fin de vie (cerfa n°14555*01)

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Formulaire de demande d'allocation journalière d'accompagnement à domicile d'une personne en fin de vie (cerfa n°14555*01)

Le formulaire cerfa n°14555*01, disponible en téléchargement ci-dessous, permet de faire une demande d'allocation journalière d'accompagnement à domicile d'une personne en fin de vie.

Ce formulaire doit être accompagné par une lettre de demande de congé de solidarité familiale et de certains justificatifs, parmi lesquels :

  • Certificat médical établi par le médecin traitant de la personne accompagnée
  • Salarié : attestation de l'employeur précisant le bénéfice du congé de solidarité active
  • Travailleur indépendant : déclaration sur l'honneur précisant la suspension ou réduction de l'activité professionnelle
  • Chômeur indemnisé : déclaration sur l'honneur de cessation de recherche active d'emploi précisant que cette cessation de recherche d'emploi est motivée par la nécessité d'accompagner à domicile une personne en fin de vie

Le formulaire doit être renvoyé à la caisse d'Assurance maladie dont dépend le demandeur.

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