Formulaire de demande d'affiliation au Régime général sur critère de résidence (cerfa n°15763*01)

MIS À JOUR LE :
Formulaire de demande d'affiliation au Régime général sur critère de résidence (cerfa n°15763*01)

Le formulaire de demande d’ouverture des droits à l’Assurance maladie disponible en téléchargement,  permet aux personnes n’ayant pas d’activité professionnelle de demander, dans le cadre de la protection universelle maladie (PUMa), à titre personnel, leur affiliation au Régime général de Sécurité sociale, sur critère de résidence.

Cet imprimé permet notamment aux ayants droit majeurs d’un salarié de demander leur affiliation en propre à la CPAM.

Ce formulaire, dûment complété, doit être adressé par le demandeur à la caisse d’Assurance maladie de laquelle il dépend, accompagné des justificatifs suivants :

  • Pour justifier son identité : copie de la carte d’identité, du passeport, d’un titre de séjour en cours de validité, de la carte de résident ou du certificat de résidence, d’un visa de long séjour avec les pages du passeport comportant l'identité, d’une attestation de demande d'asile, etc.
  • Pour justifier de sa stabilité de résidence : toute pièce justificative de sa situation (attestation APL, RSA, AAH, ASPA, ASI, copie d’un bail de location supérieur à 3 mois, quittances de loyer, factures d’eau, de gaz ou d’électricité, attestation sur l’honneur d’hébergement par un tiers ou par un centre d’hébergement et de réinsertion sociale, etc.
  • Si le demandeur est en activité professionnelle : copie de toute pièce justifiant de cette situation (contrat de travail, bulletin de paie, etc.)
  • Pour l'obtention de son numéro de sécurité sociale, s’il ne le connait pas et s’il est né à l'étranger ou en Nouvelle-Calédonie, Polynésie française, Wallis et Futuna : une copie intégrale d’un acte de naissance ou un extrait d’un acte de naissance avec filiation ou une pièce équivalente établie par un consulat. (Ce document doit être authentifié, notamment par un cachet lisible)
  • Si le demandeur a des enfants à charge : Le formulaire S3705« Demande de rattachement des enfants mineurs à l'un ou aux deux parents assurés »
  • Un relevé d’identité bancaire ou postal comportant l’IBAN

Cet article issu de Previssima.fr est soumis au droit d'auteur, protégé par un logiciel anti-plagiat. Toute reproduction, rediffusion ou commercialisation totale ou partielle du contenu, sans l’autorisation expresse de la société Previssima, est interdite. Les informations diffusées sur Previssima.fr (hors forum, commentaires et annuaire) sont toutes vérifiées par un service juridique spécialisé. Toutefois, Previssima ne peut garantir l'exactitude ou la pertinence de ces données. L'utilisation des informations et contenus disponibles sur l'ensemble du site ne peuvent en aucun cas engager la responsabilité de Previssima.