Formulaire de déclaration d'un dommage corporel causé par un tiers (cerfa n°15263*01)

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Formulaire de déclaration d'un dommage corporel causé par un tiers (cerfa n°15263*01)

Le formulaire cerfa n°15263*01, disponible en téléchargement ci-dessous, permet de déclarer un dommage corporel causé par un tiers à sa caisse d’Assurance maladie.

La déclaration, qui doit être effectuée dans les 15 jours qui suivent l’accident peut également être effectuée :

  • Au téléphone, en composant le 36 46 (service 0,06 €/min + prix appel)
  • En ligne, depuis son compte Ameli

Lorsque l'assuré consulte son médecin ou d'autres professionnels de santé dans le cadre des soins et traitements liés à l'accident, il doit le préciser afin que les professionnels de santé cochent la case « Accident causé par un tiers » sur la feuille de soins.

Les remboursements seront les mêmes pour l'assuré. Cependant, la photocopie des documents justifiant les dépenses de soins permettent éventuellement un recours auprès de la compagnie d'assurance du tiers responsable, par exemple en ce qui concerne des frais de santé non pris en charge par l'Assurance maladie de l'assuré.

À NOTER

La caisse d'Assurance maladie de l'assuré pourra éventuellement réclamer des informations complémentaires sur les circonstances de l'accident.

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