Formulaire de déclaration d'accident du travail des non-salariés agricoles (cerfa n°12578*04)
Le formulaire (cerfa n°12578*04), disponible ci-dessous en téléchargement, permet aux non-salariés agricoles (exploitants agricoles, conjoints collaborateurs, associés d’exploitation, cotisants solidaires, etc.), de faire une déclaration d'accident du travail (AT).
L'assuré en arrêt de travail pour accident du travail, doit transmettre ce document à la caisse MSA de laquelle il dépend, dans les 8 jours suivant sa survenance.
Pour cela, il doit envoyer les 3 premiers volets du formulaire à sa caisse MSA et conserver le dernier.
En outre, le médecin ayant constaté l’accident du travail, doit envoyer un certificat médical initial et la première feuille de soins à la caisse MSA de laquelle dépend l’assuré.
Les exploitants agricoles, conjoints collaborateurs ou associés d’exploitation en accident du travail, peuvent percevoir une indemnisation de la MSA. Elle peut prendre la forme :
- D’une indemnité journalière (IJ) : elle est versée à partir du 8ème jour, après un délai de carence de 7 jours, en cas d'incapacité temporaire de travail (y compris en cas de rechute)
- D’une rente accident du travail : versée si l’exploitant agricole atteint un taux d'incapacité de travail supérieur ou égal à 30 % (100 % pour le collaborateur d'exploitation, l'aidant familial, l'associé d'exploitation, ou encore, l’enfant de plus de 14 ans qui participe à l’activité de l’exploitation)
- D’une rente aux ayants droit : versée en cas de décès du chef d’exploitation, imputé à un accident du travail.
