Certificat médical accident du travail/maladie professionnelle (cerfa n°11138*05)
À NOTER
Depuis le 07 mai 2022, le formulaire cerfa n°11138*05 a fusionné avec l’avis d’arrêt de travail (nouveau formulaire cerfa n°10170*07).
Le formulaire ci-dessous est laissé à titre indicatif.
Un nouveau formulaire (cerfa n°11138*06) devrait paraître prochainement pour le remplacer. Il ne comportera plus de prescription d’arrêt de travail et sera réservé aux demandes d’imputabilité des lésions.
Le formulaire cerfa n°11138*05, disponible en téléchargement ci-dessous, permet au médecin de compléter le certificat médical accident du travail/maladie professionnelle.
Les différents volets du certificat doivent être adressés comme suit :
- Les volets 1 et 2 doivent être transmis à la caisse d'Assurance maladie dont dépend le salarié dans un délai de 24 heures
- Le volet 3 doit être conservé par le salarié
- Le volet 4 « certificat d’arrêt de travail » doit être adressé à l'employeur ou à France Travail (ex-Pôle emploi), si l’assuré est en situation de chômage
En retour, l’employeur doit établir et envoyer à la caisse d’Assurance maladie du salarié une « attestation de salaire », par le biais du formulaire : « Attestation de salaire : Accident du travail – Maladie professionnelle », nécessaire pour calculer les indemnités journalières dues au salarié.
En cas de prolongation d’arrêt de travail, le médecin établit un certificat médical de prolongation. Le salarié doit alors effectuer les mêmes formalités que celles énoncées précédemment.
