Parcours de soins coordonné et réseaux de soins : quels remboursements ?

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En France, il est possible de choisir librement son professionnel de santé. Afin de bénéficier d’un meilleur suivi médical, le patient est invité à déclarer un médecin traitant, ce qui lui permet également d’être mieux remboursé par l’Assurance maladie et les complémentaires santé responsables.

Dans certains domaines, peu remboursés par la Sécurité sociale, les assurés ont aussi intérêt à utiliser les services des réseaux de soins inclus dans leur complémentaire santé, lorsqu’ils existent. Ils pourront bénéficier d’un accompagnement spécifique, du tiers payant et de tarifs modérés.

Parcours de soins, Sécurité sociale et complémentaire santé

Choisir un médecin traitant, c’est pouvoir bénéficier d’un interlocuteur privilégié sur sa santé, d’être soigné dans le cadre d'un suivi médical personnalisé permettant de rendre efficace les actions de prévention mais aussi d’avoir accès à un parcours de soins coordonné avec des médecins spécialistes.

Le parcours de soins coordonnés est un dispositif incitant l’assuré à consulter son médecin traitant avant tout autre praticien pour bénéficier d’un remboursement maximal de ses soins par l’Assurance maladie et les complémentaires santé responsables. Il concerne tous les bénéficiaires de l’Assurance maladie dès l’âge de 16 ans.

Le parcours de soins est respecté lorsque le patient consulte son médecin traitant ou à défaut d'autres généralistes dans des cas précis ou bien certains spécialistes dans le cadre de consultations en accès direct spécifique (chirurgiens-dentistes, ophtalmologues par exemple).
Dans cette situation, l’assuré sera remboursé à hauteur de 70 % du tarif de la consultation (base de remboursement de la Sécurité sociale) moins 1 euro. Le reste pourra être intégralement remboursé par la complémentaire santé responsable.

Hors parcours de soins, l’assurance maladie ne prendra en charge que 30 % du tarif de la consultation. Le reste à charge, appelé aussi ticket modérateur, sera ainsi majoré de 40 %, en sachant que les contrats de complémentaire santé responsables ne sont pas autorisés à rembourser ce surplus.

En d’autres termes, la mutuelle santé responsable ne couvrira pas la pénalité financière appliquée par l’assurance maladie obligatoire. Hors parcours de soins, le reste à charge sera beaucoup plus important pour l’assuré.

Réseaux de soins et complémentaire santé

Instauré en partie pour réguler les dépenses médicales, le parcours de soins est peu efficace dans les domaines mal couverts par l’assurance maladie et majoritairement pris en charge par les assurances complémentaires santé, à savoir l’optique, l’audioprothèse et le dentaire.

Ce sont sur ces trois secteurs d’activité médicale que les réseaux de soins interviennent depuis près d’une vingtaine d’années. On les retrouve aussi dans les domaines de la médecine préventive et complémentaire (ostéopathes, diététiciens, ou pédicures-podologues).

Les réseaux de soins sont des regroupements de professionnels de santé, d'établissements de santé ou de services de santé avec lesquels les assureurs complémentaires ont établi des conventions permettant un remboursement préférentiel.

Leur rôle dans l’amélioration du système de santé mais aussi du reste à charge des patients n’est pas neutre. En effet, en décidant de consulter l'un des professionnels du réseau de soins, l’assuré bénéficie, en plus d’une tarification modérée, du tiers payant et de prestations et avantages exclusifs, ainsi que de services de prévention.

Les réseaux de soins sont bien développés en France. Selon une étude récente du « Think Tank » Terra Nova (mai 2018), près de 50 millions de personnes peuvent aujourd’hui en bénéficier contre seulement 30 millions en 2010. Cette croissance exponentielle devrait se poursuivre, près de 10 millions de personnes étant couvertes par une assurance santé privée sans néanmoins bénéficier d’un réseau de soins avance l’organisme Terra Nova.

Développé, mais pas toujours utilisé, car les réticences sont encore nombreuses. Pourtant, selon le rapport de l’Inspection générale des affaires sociales de juin 2017, les réseaux de soins opèrent une véritable régulation des parcours de santé au travers d’un référencement et d’une tarification des produits et des soins mais aussi d’une orientation des patients vers des professionnels de santé sélectionnés et contrôlés tant sur le plan des produits que des pratiques.

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