Employeur : comment choisir sa complémentaire santé ?

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Depuis le 1er janvier 2016, tous les employeurs du secteur privé ont l’obligation de souscrire et de proposer à l’ensemble de leurs salariés, une complémentaire santé d’entreprise. Ils doivent financer au moins 50 % de sa cotisation.

Le choix de ce que l’on nomme aussi « la mutuelle santé d’entreprise » est complexe au regard du nombre d’éléments à prendre en compte. Le recours à un professionnel de l’assurance, (agents d’assurances, courtiers d’assurances, salariés,...) est vivement recommandé.

Certains points doivent impérativement être pris en considération.

Complémentaire santé : les obligations de l’employeur

Le contrat santé collectif doit proposer un socle de garanties minimales, appelé panier de soins, qui doit couvrir :

  • Le ticket modérateur (part non remboursée par la Sécurité sociale)
  • Le forfait journalier hospitalier (part que doit payer l’assuré après un séjour de plus de 24 heures à l’hôpital ou en clinique, soit 20 euros par jour, 15 en service psychiatrique)
  • Les frais dentaires (125 % des frais de soins dentaires prothétiques et des soins d'orthopédie dentofaciale)
  • Les frais d’optique 100 € pour des verres simples et la monture, 150 € pour une combinaison d’un verre simple, d’un verre complexe et la monture, 200 € pour des verres complexes et la monture)

Pour bénéficier des exonérations fiscales et sociales, le contrat de mutuelle santé d’entreprise doit respecter les critères des contrats santé responsables. Ces contrats favorisent notamment le respect par les patients du parcours de soins coordonnés et plafonnent l'optique et le remboursement des dépassements d'honoraires des médecin non adhérents à l'OPTAM (ex-Contrat d’accès aux soins).

Mais il s’agit là de minimums. Pour être en règle, l’employeur doit aussi se renseigner sur la convention collective dont il dépend. Si un accord de branche existe sur le régime de frais de santé, le contrat choisit par l’employeur devra se conformer aux garanties négociées par les partenaires sociaux qui, normalement, vont bien au-delà de celles du panier de soins minimum.

L’employeur doit par ailleurs respecter un certain formalisme pour instaurer son régime de complémentaire santé collective : Il peut à ce titre utiliser la décision unilatérale, le référendum ou l’accord collectif.

Bien connaître les attentes du personnel

La meilleure complémentaire santé sera celle qui répondra le mieux aux besoins des salariés et qui entrera dans le budget de l’employeur (mais aussi des salariés qui en financent une partie).

Le choix va être différent selon les caractéristiques de la population salariée à assurer. Différents critères entrent en ligne de compte comme :

  • La moyenne d’âge
  • La charge de famille
  • Le niveau moyen de revenus
  • Le type d’activité (Le contrat peut réclamer un renfort sur certaines garanties, par exemple pour problèmes de dos, vue...)

Afin de répondre aux attentes de chaque salarié, il peut être utile de choisir un contrat proposant des options facultatives permettant d’adapter la couverture à l’état de santé du salarié ou à celui des membres de sa famille (ayants droit) s’ils peuvent bénéficier des garanties collectives.

Le rôle du professionnel sera avant tout d’étudier les structures de dépenses (optique, dentaire, hospitalisation, consultations, analyses, médicaments, etc.).

A noter aussi que la complémentaire santé d’entreprise doit couvrir l’ensemble des salariés (sauf dispenses d'adhésion exceptions), mais la couverture peut être distincte par catégorie de salariés (cadres, non-cadres, etc.). Le contrat peut également couvrir les ayants-droit du salarié, à titre obligatoire ou facultatif. Ces paramètres doivent donc être pris en compte par l'employeur, lors de la souscription d’un contrat santé collectif et la rédaction de l’acte juridique régissant la couverture.

L’intérêt de choisir une mutuelle santé avec un réseau de soins

Les complémentaires santé peuvent être enrichies au bénéfice des assurés en leur donnant accès à un réseaux de soins. Ces derniers reposent sur des conventions conclues entre des plateformes de services santé pour le compte d’assureurs maladie complémentaires et des professionnels de santé.

En intégrant dans leurs contrats des réseaux de soins, les complémentaires santé peuvent proposer des tarifs avantageux aux assurés auprès de professionnels médicaux référencés dont la qualité des prestations fait l’objet d’un contrôle et faire bénéficier l'assuré du tiers payant.

Les réseaux de soins permettent ainsi aux complémentaires de mieux maîtriser les remboursements et les dépenses de santé de leurs assurés, ce qui n’est pas neutre à terme pour la tarification.

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