Lettre de demande de renouvellement de la Carte Vitale pour vol, perte ou casse

Le modèle de lettre ci-dessous permet de faire une demande de renouvellement de la carte Vitale à la caisse d'assurance maladie en cas de perte, de vol ou de casse de la carte Vitale.

La carte Vitale est une carte à puce délivrée à l’assuré par sa caisse d’Assurance maladie. Elle contient les renseignements administratifs nécessaires à la prise en charge, par la Sécurité sociale, des soins de l’assuré.

Selon la Caisse à laquelle l’assuré est affilié, il peut demander sa nouvelle carte Vitale sur internet (en se connectant sur son compte personnel) ou par téléphone (en contactant directement son organisme d’Assurance maladie) ou par courrier, en envoyant à l’organisme d’Assurance maladie une déclaration sur l’honneur et en joignant selon le cas la carte Vitale cassée et/ou la copie de la déclaration de vol ou de perte (si vous disposez d’un de ces documents).

Modèle de lettre de demande d’une nouvelle carte Vitale (suite à la perte, au vol ou à la casse) :

Madame / Monsieur
Adresse
Code Postal et ville

Nom de votre Caisse d’Assurance maladie
Adresse de votre Caisse
Code Postal et ville

[Lieu], le [Date]

Numéro de Sécurité sociale : [numéro à 13 chiffres]
Objet : [perte/vol/casse] de ma carte Vitale

Madame, Monsieur,

Je soussigné [Madame/Monsieur Nom et Prénoms] atteste sur l’honneur [s’être fait volé/ avoir perdu/avoir constaté un dysfonctionnement de] ma carte Vitale le [date du vol/de la perte/ de la casse].

Par conséquent, je vous demande de bien vouloir me faire parvenir une nouvelle Carte Vitale ou de m’adresser le formulaire nécessaire au renouvellement de celle-ci.

Vous trouverez ci-joint ma [carte Vitale défectueuse/ déclaration de vol/ déclaration de perte].

Je vous remercie par avance et vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées

Prénom(s) et Nom
Signature