Lettre de demande de congé de solidarité familiale

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Lettre de demande de congé de solidarité familiale

En l'absence de convention ou d'accord ou lorsqu'il est fonctionnaire, l'assuré qui souhaite bénéficier d'un congé de solidarité familiale doit informer l'employeur par tout moyen permettant de justifier de la date de la demande, comme une lettre ou un courrier électronique recommandé.

Dans ce courrier, il est nécessaire de préciser :

  • La volonté de suspendre son contrat de travail pour bénéficier du congé de solidarité familiale
  • La date du départ en congé
  • Le nom, prénom et numéro de sécurité sociale de la personne accompagnée
  • La forme du congé : congé continu, congé fractionné ou prise d'un temps partiel
  • La date prévisible de son retour
  • La volonté de bénéficier de l'allocation journalière d'accompagnement
  • Le nombre de journées d'allocation demandées
  • Les noms éventuels des autres bénéficiaire de l'allocation d'accompagnement

En cas de renouvellement, le salarié informe l'employeur au moins 15 jours avant le terme initialement prévu.

À ce courrier, le demandeur doit joindre un certificat médical, établi par le médecin traitant de la personne que le salarié souhaite assister. Ce document doit attester que cette personne souffre d'une pathologie mettant en jeu le pronostic vital, ou qu'elle est en phase avancée ou terminale d'une affection grave et incurable.

À ce courrier doit également être joint le formulaire de demande d'allocation journalière d'accompagnement à domicile d'une personne en fin de vie.

Modèle de lettre de demande de congé de solidarité familiale :

Madame / Monsieur
Poste ou grade et service
Adresse
Code postal et ville

Destinataire [qualité]
Adresse de l’entreprise
Code Postal et ville

[Lieu], le [Date]

Par lettre [ou courrier numérique] recommandé(e) avec accusé de réception

À l'attention de [autorité ou responsable concerné par la demande]
S/C [Nommer les différents responsables hiérarchiques intermédiaires]

Objet : demande de congé de solidarité familiale

[Madame] / [Monsieur] / [Qualité],

Je vous informe de ma volonté de prendre un congé de solidarité familiale, prévu par les articles L3142-6 à L3142-13 du Code du travail, afin d'assister [Nom, Prénom et numéro de sécurité sociale], qui est en fin de vie.

Je souhaite prendre ce congé à partir du [date], sous la forme de [Préciser s’il s’agit d'une période continue, d'une période fractionnée ou d'un passage à temps partiel].

Je souhaite également bénéficier de l'allocation journalière d'accompagnement d'une personne en fin de vie, pour une durée de [Préciser le nombre de jours de congé et le nombre de versements souhaités].

(En cas de partage de l’allocation entre plusieurs bénéficiaires, préciser) Je vous informe que je partagerai le bénéfice de l'allocation journalière avec [identité des autres bénéficiaires].

Vous trouverez ci-joint à cette demande, le certificat médical du médecin attestant de l’état de santé de la personne en fin de vie que je souhaite assister.

Je vous prie d'agréer, [Madame] / [Monsieur] / [Qualité], l'expression de mes salutations distinguées.

Prénom et Nom
Signature

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