Tiers-payant : dois-je faire l’avance des frais de santé complémentaire ?

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Tout dépend de votre contrat de santé complémentaire et des garanties qu’il propose.
Première question : votre contrat de santé est-il un contrat responsable ?

Depuis le 1er janvier 2017, les critères responsables comprennent une nouvelle obligation : le tiers-payant.

Le respect de tous les critères responsables (panier de soins minimum, plafonnement de certaines garanties, non remboursement des franchises… et tiers payant) permet au contrat santé de bénéficier d’une taxation minorée et, s’il est souscrit dans le cadre professionnel, d’avantages fiscaux voire d’exonération de charges sociales.

Les contrats santé responsables doivent ainsi permettre à l'assuré de bénéficier du mécanisme de tiers payant au moins à hauteur des tarifs de responsabilité.

Le tiers-payant, dispense l’assuré de l’avance des frais en tout ou partie. Concrètement, il faut déjà que le professionnel de santé accepte de ne pas être payé directement par le patient, mais de se faire rembourser par l’Assurance maladie obligatoire et éventuellement par l’organisme assurant le complément.

Tiers payant et professionnel de santé

Déjà en vigueur pour tous pour la part obligatoire en cas d’hospitalisation dans un établissement sous convention avec l’Assurance maladie, également pour les autres soins pour les bénéficiaires de la CMU-C ou de l’ACS, pour les patients atteints d’Affections de longue durée, pour certains soins pour les femmes enceintes…, le tiers payant est généralisé progressivement à l’ensemble de la population pour les soins de ville.

Dès le 1er janvier 2017, les professionnels de santé exerçant en ville peuvent proposer le tiers payant pour la part obligatoire à tous les assurés. Il est prévu qu’ils en aient l’obligation à compter du 1er décembre 2017.

En revanche, les professionnels conservent la liberté d’accepter ou non le tiers payant pour la partie prise en charge par la complémentaire santé.

Contrat responsable et tiers-payant 

Pour autant, dès lors que l’établissement de santé ou le professionnel de santé aura pratiqué le tiers payant sur la part complémentaire, le contrat responsable doit permettre la mise en œuvre du remboursement.

Le cahier des charges des contrats responsables implique de proposer le tiers-payant aux assurés/adhérents sur les garanties contractuelles au moins à hauteur des tarifs de responsabilité.

La Direction de la Sécurité sociale explique dans sa lettre du 27 décembre 2016 aux organismes de protection sociale complémentaire : « toutes les garanties prévues à titre obligatoire par la réglementation applicable aux contrats responsables doivent faire l’objet d’un tiers payant et ce, au minimum jusqu’à hauteur du tarif de responsabilité si un tel tarif existe pour la prestation ou l’acte visé ».

Lire : Mon contrat santé est-il un contrat responsable ?

Votre complémentaire santé est un contrat responsable : devez-vous avancer les frais ?

Tout dépend de la prestation dont il est question :

  • S’il s’agit d’une prestation santé prévue dans le panier de soins obligatoires des contrats responsables, les organismes de complémentaire santé ont obligation de pratiquer le tiers payant
  • S’il s’agit d’une prestation santé hors panier de soins des contrats responsables, tout dépendra du contrat

En effet, la DSS précise que la mise en place du tiers payant ne s’étend pas aux : « garanties inscrites au contrat qui excèdent les obligations relatives au contrat responsable ». Pour ces garanties supplémentaires, le tiers-payant est facultatif et laissé à la libre appréciation de l’organisme complémentaire.

Pour connaitre les prestations de santé (hors paniers de soins des contrats responsables) pour lesquelles le contrat prévoit le tiers-payant, l’assuré peut lire les conditions générales de son contrat ou joindre directement l’organisme assureur.
Le contrat responsable doit :

  • Faire explicitement mention de l’application du tiers payant sur les garanties proposées
  • Fournir une carte de tiers payant (ou un autre document) mentionnant de manière explicite les garanties couvertes en tiers payant
  • Les conventions de partenariat (avec des organismes de tiers payant ou des professionnels de santé) conclues doivent être produites

Garanties laissées à l’appréciation de l’organisme complémentaire

Est laissé à la libre appréciation de l’organisme complémentaire, le choix de pratiquer le tiers payant dans les situations suivantes :

  • En cas de refus par le patient d’un médicament générique ou de non-respect du parcours de soins
  • Sur les prestations des professionnels qui n’ont pas le statut de professionnels de santé au sens strict du Code de la santé publique (exemple : taxis pour le transport sanitaire de personne)
  • Sur les actes et prestations des professionnels non conventionnés qui ne sont pas soumis à l’obligation de pratiquer le tiers payant sur la part remboursée par l’AMO

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