Hôpital public : le déficit s’emballe, l’égalité aux soins vacille

Cinq ans après la crise sanitaire, l’hôpital public français se retrouve dans une situation financière jugée « d’une gravité inédite » par l’Inspection générale des finances (IGF) et l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS). Dans un rapport tout juste publié, les deux institutions estiment le déficit des établissements publics de santé (EPS) à –2,9 milliards d’euros en 2024, un niveau jamais atteint.

Au-delà du chiffre, c’est surtout la dynamique qui inquiète : le déficit s’est creusé d’environ 1 milliard d’euros supplémentaires par an sur les deux dernières années, et ce, dans un contexte où la branche maladie de la Sécurité sociale affiche déjà –16 milliards d’euros.

Pour les auteurs, le système hospitalier public est désormais confronté au risque de ne plus être capable d’assurer durablement ses missions de soins, faute de trésorerie, d’investissement et de pilotage. En creux, c’est même l’égalité d’accès aux soins et le droit à la santé qui sont menacés.

Un déficit historique et une trésorerie sous tension

Les déficits, longtemps contenus, ont explosé après la crise sanitaire. Les hôpitaux affichaient déjà un déficit structurel avant 2019, oscillant en moyenne autour de – 650 millions d’euros entre 2015 et 2019. Mais après 2020, la dégradation des budgets de fonctionnement s’est accélérée :

• – 1 milliard d’euros en 2022
• – 1,9 milliard d’euros en 2023
• – 2,9 milliards d’euros en 2024 (prévision)

Ce choc financier a eu deux conséquences immédiates :

• Le renflouement de 5,8 milliards prévu par l’État en 2021, dans le cadre du Ségur de la santé, a été intégralement absorbé par les déficits accumulés entre 2020 et 2024.
• Les hôpitaux font désormais face à une crise de trésorerie et des dettes d’exploitation. Pour tenir, ils sont contraints d’allonger les délais de paiement et de creuser leurs dettes fournisseurs, fiscales et sociales, qui ont quasiment doublé entre 2015 et 2023.

Qu’est-ce qui explique la situation financière critique des hôpitaux français ?

Entre 2019 et 2023, les charges hospitalières ont augmenté de +6,2 % par an, tandis que les produits ont progressé moins vite (+5,7 %). Côté charge, la masse salariale pèse lourd (notamment du fait des revalorisations salariales décidées nationalement), mais l’inflation a aussi frappé de plein fouet. La seule facture d’électricité a par exemple représenté un surcoût de 0,9 milliard d’euros en 2023.

En parallèle, le rapport de l’IGF et de l’IGAS note que l’hôpital public n’a pas retrouvé son niveau de performance pré-Covid. Cela s’exprime notamment dans une perte de parts de marché, en particulier dans les activités MCO (médecine, chirurgie, obstétrique). Depuis 2019, les établissements publics ont ainsi « perdu » l’équivalent de 250 000 séjours MCO, soit une perte de recettes estimée à 240 millions d’euros.

Le rapport explique également que la dynamique de l’activité hospitalière est normalement portée par l’ambulatoire. Mais sur ce segment de la chirurgie ambulatoire, la part de marché du public a aussi reculé au profit du privé. Idem sur l’hospitalisation à domicile.

Une sous-optimisation des lits

Le rapport documente :

• Une baisse des taux d’occupation, très en dessous des cibles théoriques en chirurgie et obstétrique (autour de 71,5 % et 71,6 % contre une cible théorique fixée à 95 et 85%) ;
• Des durées moyennes de séjour plus longues que dans le privé.

La concurrence public-privé tend ainsi à spécialiser l’hôpital public sur les prises en charge lourdes et complexes, tandis que le privé capte davantage les actes courts et rentables, notamment en chirurgie ambulatoire. Ce mécanisme accentue mécaniquement les écarts de performance financière.

Une gouvernance et un pilotage territorial jugés inadaptés

Le rapport critique implicitement le modèle des Groupements hospitaliers de territoire (GHT) : créés pour favoriser la coopération, ils restent selon les auteurs insuffisamment intégrateurs. Selon ses auteurs, il faut sortir d’un pilotage centré sur chaque établissement et organiser l’hôpital public « dans une logique de groupe » à l’échelle territoriale.

Les recommandations de l’IGF et de l’IGAS pour sortir l’hôpital public du marasme économique

Pour l’Inspection générale des finances (IGF) et l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS), la situation ne pourra pas être corrigée par quelques économies ponctuelles ou par une simple « politique du rabot ». Il existe certes quelques marges d’efficience interne - meilleure organisation, meilleure utilisation des lits, mutualisation des achats -, mais elles ne suffiront pas à absorber l’ampleur du déficit. En effet, selon les experts, ces marges de progression interne représenteraient au mieux 1 milliard d’euros par an.

Le rapport appelle donc à un changement d’échelle et de paradigme.

L’objectif : engager un plan de consolidation sur 4 ans, avec un retour à l’équilibre d’ici la fin de la décennie.

Ce plan repose sur trois piliers complémentaires :

1. Utiliser toutes les marges d’efficience à court terme : organisation du temps médical, mutualisation de certaines fonctions support, optimisation des capacités.
2. Repenser le positionnement stratégique des établissements. Chaque établissement devra clarifier son rôle dans l’offre de soins locale. Cela implique de mieux répartir les activités, d’éviter les doublons coûteux et de concentrer certains plateaux techniques là où ils sont réellement pertinents.
3. Accélérer l’intégration territoriale. L’IGF et l’IGAS suggèrent de renforcer les Groupements hospitaliers de territoire (GHT), jusqu’à envisager de leur donner une personnalité morale, afin d’en faire de véritables groupes hospitaliers territoriaux capables de piloter l’offre à l’échelle d’un bassin de population.

Le rapport préconise ainsi de sortir d’une gestion établissement par établissement pour passer à une gestion collective, coordonnée et stratégique. Il propose même que le plan soit piloté à l’échelle nationale par le Premier ministre, puis décliné régionalement par les ARS, avec contractualisation avec les GHT.

Revoir le financement en faisant contribuer davantage les complémentaires

Le rapport affirme que les efforts ne peuvent pas reposer uniquement sur l’hôpital public. La mission propose explicitement de relever la contribution des organismes complémentaires au financement des établissements de santé, à un niveau antérieur à la crise sanitaire, (soit a minima 1 milliard d’euros supplémentaire).

Faire contribuer davantage les complémentaires peut résoudre une partie du problème financier, mais cela revient aussi à renforcer un pilier du système qui, selon certains acteurs, structure déjà une santé à deux vitesses. En effet, plus une personne est aisée, plus elle choisit une complémentaire chère, et plus cette complémentaire permet d’être mieux remboursé, notamment pour les dépassements d’honoraires des spécialistes. Si bien que les personnes les plus aisées consultent davantage de spécialistes et sont mieux remboursées, tandis que les plus modestes restent freinés dans l’accès aux soins.

Une crise financière… mais aussi une crise du droit à la santé

Le rapport IGF-IGAS est avant tout un rapport de consolidation budgétaire : il décrit un système hospitalier public au bord de l’asphyxie financière et propose une réforme d’organisation pour éviter l’effondrement. Mais il se lit aussi, en creux, comme le symptôme d’un malaise plus large : celui d’un système de santé qui peine de plus en plus à garantir une égalité d’accès aux soins.

C’est ce que rappelle le rapport 2025 de Nos services publics. En France, la santé est décrite comme un droit fondamental, ce qui implique la continuité des soins et l’égal accès de chaque personne aux soins nécessaires à son état de santé.

Or, selon ce collectif, la France connaît depuis une quinzaine d’années un recul de l’offre de soins, désormais marqué par une inégalité croissante d’accès et une répartition territoriale très inégalitaire.

A titre d’exemple, les déserts médicaux couvriraient 87 % du territoire et concerneraient près de 30 % de la population.

L’écart entre territoires est massif : selon la DREES, l’accessibilité moyenne à un médecin pour les 10 % des Français les mieux dotés est de 5,6 consultations, visites et téléconsultations par habitant et par an — soit 4,1 fois plus que pour les 10 % des Français les moins bien dotés.

Dans ce contexte, le déficit de l’hôpital public ne peut pas être interprété uniquement comme une crise de gestion : il devient aussi l’indicateur d’un système qui se fragilise sur son rôle de « filet de sécurité », notamment dans les territoires où l’offre de soins est insuffisante.

Réformer l’hôpital, sans aggraver la fracture territoriale

L’IGF et l’IGAS proposent de renforcer l’intégration à l’échelle des Groupements hospitaliers de territoire (GHT), en organisant l’offre dans une logique de groupe, avec mutualisation, gradation des soins et pilotage renforcé.

Mais à ce sujet le collectif Nos services publics alerte sur le risque d’une réforme qui renforcerait la concentration des moyens au profit des territoires déjà les mieux dotés. Les collectivités les mieux dotées financièrement et politiquement captent en effet plus facilement les subventions et financements par projet, tandis que les communes économiquement fragiles restent en marge du maillage territorial.

Plus qu’un levier d’efficience, l’intégration territoriale pourrait ainsi devenir un accélérateur d’inégalités si elle se traduit par une centralisation des ressources et des plateaux techniques, au détriment des zones déjà fragiles.

C’est peut-être là le vrai défi : réorganiser l’hôpital public sans fragiliser davantage l’accès aux soins, dans un pays où l’inégalité territoriale est déjà devenue un facteur majeur de renoncement aux soins. À ce stade, le débat n’est plus seulement de savoir combien coûte l’hôpital public, mais ce que coûte - politiquement et socialement - son affaiblissement.