Projet de Grande Sécu : « une nationalisation du système de santé conduirait à une médecine à deux vitesses » (Bernard Delas, ADAF)

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Projet de Grande Sécu : « une nationalisation du système de santé conduirait à une médecine à deux vitesses » (Bernard Delas, ADAF)

Le système de santé français rencontre des difficultés de financement croissantes, exacerbées par la crise sanitaire liée à l’épidémie de Covid-19. Ainsi, en 2020, la Sécurité sociale a connu un déficit historique de 34,6 milliards d’euros.

L’augmentation structurelle des dépenses est d’autant plus préoccupante que les défis auxquels le système de santé doit faire face sont considérables. Alors que va s’ouvrir bientôt la campagne présidentielle et que la santé sera sans doute au cœur des débats et des programmes des candidats, les réformes apparaissent nécessaires pour réduire les inégalités d’accès aux soins et renforcer la qualité des prises en charge.

Chargé de réfléchir à l’articulation entre l’Assurance Maladie et les complémentaires santé, le Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (HCAAM) va rendre ses propositions en novembre prochain. Parmi les scénarios envisagés, une réduction du rôle des complémentaires santé, voire leur disparition pure et simple… Un projet qui ne répond pas aux « vrais problèmes » selon Bernard Delas, Délégué général de l'Association pour le Développement de l'Assurance Française (ADAF). Entretien.

Previssima - Parmi les scénarios envisagés par le HCAAM, il y a le renforcement de l’intervention de la Sécurité sociale, qui pourrait notamment se matérialiser par une absorption des complémentaires santé dans une « grande Sécu ». Pouvez-vous nous en dire plus ?

Bernard Delas – Le Haut comité pour l'avenir de l'assurance maladie a été chargé de réfléchir à l’articulation entre assurance maladie obligatoire et assurance complémentaire ; il doit projeter et documenter différents scénarios, y compris « de rupture ». Nous ne savons pas encore ce que proposera le HCAAM mais nous sommes convaincus de trois choses : la première, c’est que la logique comptable ne doit pas être la seule motivation des réformes. Nous avons devant nous des défis immenses qui ne sauraient être réduits à la seule résorption des déficits ou à la diminution des frais de gestion.

La seconde, c’est qu’il vaut mieux consacrer du temps et des moyens à améliorer ce qui doit l’être plutôt qu’à détruire ce qui, somme toute, ne fonctionne pas si mal depuis des décennies. Le modèle français est unique en son genre, il a fait les preuves de sa robustesse ; il n’est pas parfait, certes, mais il combine de manière féconde et enviée partout dans le monde les bénéfices de la solidarité et de la mutualisation, la protection de tous et la liberté de chacun…

Notre troisième conviction, justement, c’est qu’on ne peut pas gouverner contre l’opinion et qu’il faut être attentif à l’acceptabilité sociale des réformes. C’est pour cette raison que l’ADAF vient de confier à l’institut BVA la réalisation de trois études auprès des Français, des professionnels de santé et des dirigeants d’entreprise. Celles-ci montrent sans équivoque – comme d’autres avant elles – à quel point la population est attachée au système tel qu’il existe, reposant sur deux piliers indissociables : l’assurance maladie obligatoire et l’assurance complémentaire santé. Cela fait partie de notre histoire, de notre culture, c’est une spécificité française à laquelle chacun est profondément attaché.

Vous évoquez les frais de gestion… Ceux-ci pèsent parfois lourd sur les cotisations, n’y a-t-il pas matière à réformer ?

La question des frais de gestion est effectivement un sujet sensible. Il faut rappeler d’abord que les assureurs santé font en permanence, dans un contexte de forte concurrence entre eux, des efforts de réduction de leurs coûts et d’amélioration de l’efficacité de leur gestion. Il est d’ailleurs à noter que le secteur tout entier s’est engagé dans d’ambitieuses évolutions structurelles qui se traduisent par un mouvement de concentration et de simplifications organisationnelles de grande ampleur. Mais si nous prenons nos responsabilités, nous voulons aussi rétablir un certain nombre de vérités. Car derrière cette question des frais de gestion, il y a de mauvais procès et des comparaisons qui ne résistent pas à une analyse sérieuse. En effet, les frais de gestion des assureurs santé englobent le tiers payant, les initiatives en matière de prévention, le développement des réseaux de soins, l’aide sociale, l’accompagnement, ou encore l’assistance… A l’inverse, l’Assurance Maladie ne supporte pas les frais de recouvrement des cotisations, elle ne doit pas constituer des réserves, elle n’a pas à comptabiliser les dépenses de prévention ou d’action sociale…

Pour le dire vite, les frais de gestion sont devenus un « totem » qui dissimule les vrais problèmes, l’arbre qui cache la forêt. Dans un contexte où la Sécurité sociale accuse un déficit de 30 milliards d’euros, ne faisons pas croire aux Français que l’on résoudra les carences de notre système de santé en réduisant, même si cela est nécessaire, de 10 ou 15 % les frais de gestion des assureurs.

Faut-il rappeler par ailleurs qu’en France, l’espérance de vie en bonne santé stagne depuis plusieurs années ? Ce qui préoccupe nos concitoyens aujourd’hui, ce sont des enjeux autrement plus importants pour l’avenir de notre système de santé comme le vieillissement de la population, la détérioration de la santé mentale, la prise en charge des innovations thérapeutiques, les difficultés d’accès aux soins dans les zones sous-dotées…

Vous soulignez l’attachement des Français au système de santé tel qu’il existe actuellement… Qu’est-ce qui explique cet attachement ?

Oui, ils y sont extrêmement attachés. D’une part, parce qu’il est très protecteur, bien-sûr. Et d’autre part, on n’en a pas toujours conscience car cela relève de notre habitus, parce qu’il offre une grande liberté de choix. Liberté de choisir son médecin pour les patients, liberté de prescrire pour le médecin, liberté de choisir sa complémentaire et son niveau de garantie pour l’entreprise et ses salariés.

Il ressort des études menées par BVA pour l’ADAF qu’une écrasante majorité de Français (80 %) juge que le système de santé tel qu’il est organisé aujourd’hui, alliant assurance maladie obligatoire et complémentaires santé, permet d’être sûr que soi ou ses proches pourront être soignés quoi qu’il arrive. Avec ce système, en effet, on ne laisse personne au bord du chemin… Et dans le même temps, on garantit à chacun la liberté de choix. Ainsi, par exemple, 76 % des Français revendiquent aujourd’hui le fait de pouvoir consulter le praticien de leur choix, même si celui-ci pratique des dépassements d’honoraires. Quant aux professionnels de santé, qui placent la santé au 1er rang de leurs priorités pour l’élection présidentielle de 2022, ils sont 93 % à considérer que cette liberté de choix est essentielle pour leurs patients.

D’évidence, le respect de ces libertés conditionnera l’acceptabilité sociale de toute réforme à venir. A l’inverse, toute mesure qui serait privative de ces libertés pourrait susciter un fort rejet dans le contexte déjà sensible du pass sanitaire. C’est pourquoi nous pensons que le copaiement* est le meilleur et le moins inéquitable des modèles… Un modèle qui permet d’éviter le double écueil de la nationalisation et de la privatisation, deux systèmes que les Français renvoient dos à dos car leur plus grande crainte est de voir se développer une médecine à deux vitesses.

Mais cela signifie-t-il qu’il ne faut rien faire ? Que le système ne doit pas être réformé ?

Non, bien-sûr. Nous appelons au contraire au renforcement de la complémentarité entre les deux piliers de notre système de santé et même à une refondation du partenariat entre l’assurance maladie obligatoire et l’assurance complémentaire santé afin que les deux acteurs puissent conjuguer le mieux possible leurs deux métiers, différents mais complémentaires : la solidarité pour l’Assurance Maladie ; la mutualisation pour l’assurance santé. Seul ce partenariat pleinement assumé et rééquilibré permettra de répondre aux défis immenses que j’évoquais tout à l’heure, et que l’Assurance Maladie ne peut relever seule.

En tant que think tank, l’ADAF s’emploie à promouvoir une démarche constructive, prospective et non corporatiste bâtie autour d’un certain nombre de lignes directrices. Nous pensons notamment que les réformes ne seront efficaces que si elles concernent aussi bien le régime obligatoire et l’assurance complémentaire santé et s’inscrivent dans une perspective de moyen/long terme autour d’objectifs de santé publique partagés sur lesquels chaque partie prend des engagements. Nous considérons aussi que les contraintes réglementaires doivent être allégées pour libérer l’innovation et la capacité d’initiative des acteurs de l’assurance complémentaire santé au bénéfice des assurés.

Toutes les réformes qui seront proposées pour améliorer l’efficience du système de santé devront à notre sens découler de ces principes directeurs. L’ADAF a d’ailleurs élaboré un ensemble de propositions qui procèdent de ces principes et que ses membres ont entrepris de partager au sein des fédérations auxquelles ils appartiennent, la Fédération nationale de la mutualité française (FNMF), la Fédération française de l’assurance (FFA) et le Centre technique des institutions de prévoyance (CTIP). Ces propositions ont vocation à alimenter les travaux des trois fédérations en vue de déboucher sur une plateforme commune qui puisse être largement débattue avec les parties prenantes.

Quels seraient les dangers d'une « étatisation absolue » du système de santé pour l'assuré, pour les complémentaires et pour le système plus généralement ?

Pour les complémentaires santé, c’est leur disparition pure et simple ; pour les Français, c’est le début d’un processus qui conduirait forcément à une médecine à deux vitesses. Et pour cause, une nationalisation du système de santé ferait exploser le déficit de la Sécurité sociale ; ce qui obligerait, dans le temps, à limiter le déficit en déremboursant et donc, en accélérant le processus qui conduit à une médecine à deux vitesses.

La population a bien compris que le 100 % Sécurité sociale engendrerait une explosion des dépenses de santé et un déremboursement progressif de certains soins. Il y aurait une grande Sécu pour tout le monde mais qui ne rembourse pas tout, voire, pis, qui dérembourse, et puis des assurances santé privées qui permettront à ceux qui le peuvent de se couvrir et de se prémunir contre les carences du régime obligatoire.

Plus généralement, pour le système de santé dans son ensemble, la disparition des complémentaires santé conduirait à se priver d’une proximité avec les Français, clients et adhérents des assureurs santé. Le système perdrait en agilité, en capacité d’initiative et d’innovation. Les défis du futur sont d’une telle ampleur qu’il est nécessaire, pour les relever, de mobiliser tous les acteurs, qu’ils appartiennent au secteur public ou au secteur privé.

En France, nous avons un système original et puissant, celui du copaiement*. Ce système doit être renforcé et étendu en ville comme à l’hôpital, car il permet aux assureurs complémentaires santé à la fois d'être présents sur les soins essentiels pour les Français mais aussi d’apporter au patient un accompagnement en matière de prévention et de personnalisation de son parcours de soins en collaboration avec les médecins qu’il a choisis.

*Copaiement : pour la plupart des soins remboursés par l‘Assurance Maladie, des participations financières des patients sont prévues : ticket modérateur, forfaits et franchises. Ces copaiements composent le reste à charge dit opposable. Ils sont réglés par le patient par l’éventuelle complémentaire santé.

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