Les zones d’ombre de la complémentaire santé obligatoire

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Florence Duprat Cerri, Avocat Counsel, responsable du département retraite prévoyance du cabinet CMS Bureau Francis Lefebvre, revient sur la complexité de la réglementation en santé collective et notamment sur les cas de dispense. Plus limités que par le passé, le régime des dispenses d’adhésion pose des difficultés dans plusieurs situations simples de la vie courante. D’autres questions se posent lorsque la complémentaire santé d’entreprise est mise en place par décision unilatérale de l’employeur.

PREVISSIMA. – La loi instaurant la généralisation de la complémentaire santé d’entreprise a prévu des cas de dispenses permettant au salarié de ne pas adhérer au contrat collectif souscrit par son employeur. Ces cas de dispense peuvent-ils jouer à tout moment ?

Florence Duprat-Cerri. – La doctrine administrative issue de la circulaire du 25 septembre 2013 commentant les cas de dispense facultatifs prévus par l’article R 242-1-6 du Code de la Sécurité sociale, semblait laisser une grande souplesse dans l’exercice de ce droit de dispense. Cette faculté de dispense pouvait s’exercer « indépendamment de la date à laquelle la situation personnelle du salarié vient à le faire bénéficier d’une autre couverture complémentaire. »

À titre d’exemple, un salarié affilié au régime santé collectif et obligatoire de son entreprise, qui se trouvait ultérieurement couvert par le régime de son conjoint, pouvait faire valoir ce cas de dispense à son employeur.

L’article D 911-5 créé par le décret du 30 décembre 2015 sur les cas de dispense de droit semble beaucoup plus limitatif si l’on s’en tient à la lettre du texte puisqu’il mentionne que les demandes de dispense doivent être formulées au moment de l'embauche ou, si elles sont postérieures, à la date de mise en place des garanties ou la date à laquelle prennent effet les couvertures santé obligatoires.

Un salarié qui a opté pour la mutuelle de son employeur peut-il changer d’avis ultérieurement et faire jouer son droit de dispense ?

La notion de date d’embauche ou encore de mise en place des garanties sont assez compréhensibles. En revanche, la notion de date à laquelle prennent effet les couvertures n’est pas très explicite, sauf pour des cas simples comme par exemple un salarié qui viendrait à bénéficier de l’ACS ou de la CMU-C.

Mais le salarié peut se trouver dans des situations très diverses. Prenons l’exemple du salarié présent dans l’entreprise et adhérant au contrat de son employeur alors qu’il aurait pu être couvert en tant qu’ayant droit obligatoire par son conjoint : peut-il demander à être dispensé depuis la parution du décret ouvrant la dispense de droit ?

De même, un salarié célibataire lorsqu’il a adhéré au contrat de son entreprise se marie et pourrait donc devenir ayant droit à titre obligatoire de son conjoint. Doit-on considérer que la date du mariage équivaut à la date à laquelle prennent effet les garanties ?

Autre cas de figure : un salarié opte pour la couverture santé de son employeur au moment de sa mise en place parce qu’il n’a aucun intérêt à être ayant droit du contrat de son conjoint. Ce dernier change de poste et obtient des garanties santé de grande qualité. Le salarié peut-il faire jouer son cas de dispense pour bénéficier des couvertures du contrat de son conjoint qui sont à présent supérieures aux siennes ? Dans le cadre des dispenses facultatives, c’est-à-dire celles prévues expressément dans la décision unilatérale ou l’accord collectif de l’entreprise, ce changement est possible. En revanche, dans le cadre des dispenses de droit, nous préconisons la prudence et nous conseillons de ne pas avoir une interprétation trop extensive de la notion de prise d’effet des garanties.

Existe-t-il d’autres domaines dans lesquels des précisions de l’administration sont nécessaires pour les entreprises ?

Oui, notamment sur le versement santé pouvant être mis en place par décision unilatérale de l’employeur (DUE).
Des questions restent, à notre sens en suspens, sur le sort des salariés dont la durée du contrat de travail ou du contrat de mission est inférieure ou égale à trois mois ou ceux dont la durée effective du travail prévue par ce contrat est inférieure ou égale à 15 heures par semaine, si ceux-ci étaient déjà couverts par le régime mis en place par décision unilatérale. Même chose sur la possibilité d’instaurer le versement santé par DUE alors que l’accord de branche a prévu un autre dispositif pour ces salariés.

Enfin, des interrogations persistent sur la possibilité de prévoir la dispense d’adhésion liée à  l’article 11 de la loi Evin, qui précise que les salariés présents dans l’entreprise ne peuvent être contraints à cotiser au régime mis en place par une DUE, quand une entreprise applique des garanties frais de santé supérieures, le cas échéant avec des cotisations également supérieures, à celles prévues par l’accord de branche.

Fin 2015, l’administration annonçait la venue rapide de formulaires permettant de répondre à ces questions, formulaires que nous attendons toujours. Face à ce vide, notre rôle consiste à jouer encore une fois la prudence en prenant toujours les positions les plus protectrices des entreprises pour éviter les redressements.

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