Les CPAM refusent les remboursements des frais de santé liés aux accidents du travail des indépendants

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Les CPAM refusent les remboursements des frais de santé liés aux accidents du travail des indépendants
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Au 1er janvier 2020, les travailleurs indépendants ont basculé dans le Régime général de la Sécurité sociale. Pour leurs frais de santé, ils relèvent désormais de l’Assurance maladie et des CPAM. Ils conservent, au sein de ce même régime, une couverture spécifique, des prestations et des cotisations propres à leur statut.

Or depuis la bascule, les professionnels du conseil (experts-comptables, mutualistes et professionnels de l’assurance) rapportent de nombreux cas de refus de prise en charge des frais médicaux d’indépendants suite à un accident de la vie professionnelle.

Dans un communiqué de presse, daté du 13 mai 2020, l’Institut de la protection sociale (IPS) affirme que « ces refus de remboursement des CPAM se pratiquent alors qu’aucune modification législative n’est entrée en vigueur. »

Travailleurs indépendants : quelles prises en charge en cas d’accident professionnel ?

Selon l’IPS, « les cas signalés concernaient jusqu’à présent des professionnels de santé indépendants relevant déjà des Caisses primaires d’assurance maladie (CPAM) dans le cadre du régime des Praticiens et auxiliaires médicaux conventionnés » depuis le transfert aux CPAM de tous les professionnels indépendants, au 1er janvier 2020, les difficultés se sont généralisées.

Avant ce transfert, les remboursements de soins étaient gérés par la branche santé de la Sécurité sociale des indépendants (SSI). Or en ce qui concerne les frais de santé, un accident du travail était traité comme un accident de droit commun avec un remboursement (partiel ou total, selon les postes) des examens, traitements, consultations et soins reçus.

Depuis le transfert, les CPAM refusent la prise en charge des remboursements des frais de santé lorsqu’ils sont liés à un accident professionnel au motif que les indépendants ne bénéficient pas de la garantie accidents du travail. En effet, les indépendants ne bénéficient pas de prestations spécifiques en cas d’accident du travail ou de maladie professionnelle, car ils ne cotisent pas à titre obligatoire pour ces risques.

Mais pour l’IPS, « aucun texte n’indique que les indépendants sont privés de tout remboursement de l’Assurance maladie lorsque leur accident (ou maladie) intervient dans le cadre professionnel ». L’institut rappelle d’ailleurs que selon le code de la Sécurité sociale, toute personne travaillant ou résidant en France de manière stable et régulière a droit à la prise en charge de ses frais de santé tout au long de sa vie.

Aucune exclusion liée au fait générateur ou aux circonstances de survenance de la maladie ou de l’accident ayant entraîné ces frais médicaux ne devrait lui être opposée.

Enfin, le think tank de la protection sociale ajoute que « les conséquences de cette situation sont considérables pour les personnes concernées car en l’absence de prise en charge du régime obligatoire, la complémentaire santé ne pourra pas se déclencher ».

Un problème d’orientation des demandes de prises en charge ?

L’IPS formule l’hypothèse selon laquelle ces refus de prises en charge sont liés à un mauvais aiguillage des demandes et à l’absence de consignes claires pour les personnels des CPAM.

Si des demandes de prestations d’un professionnel indépendant arrivent à la branche AT/MP de la Sécurité sociale (notamment parce que la case accident du travail est cochée), elles sont refusées. Ce service ne prend ainsi pas en compte les particularités des indépendants qui ne sont pas concernés par les accidents du travail.

Pour y remédier, l’IPS propose que ces demandes soient systématiquement transférées au service compétent pour le versement des prestations Assurance maladie obligatoire de base.

L’institut invite à la diffusion d’une communication précise sur les droits des assurés et les circuits à respecter, tant auprès des praticiens rédigeant les feuilles de soins que des services internes.

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