Le salarié qui reprend à mi-temps thérapeutique peut perdre ses indemnités journalières
Reprendre au plus tôt en temps partiel peut être très mauvais pour ses finances. C’est ce que vient d’apprendre à ses dépens une salariée dont la demande d’indemnisation de son temps partiel thérapeutique par l’assurance maladie vient d’être définitivement rejetée par la Cour de Cassation, dans un arrêt du 30 mars 2017.
En tout ce sont 3 mois de mi-temps thérapeutique qui ne seront pas payés, car il manquait 1 jour d’indemnisation à temps plein.
Cour de cassation et mi-temps thérapeutique
Conformément à la prescription de son médecin traitant, une salariée reprend son travail à temps partiel pour motif thérapeutique, après seulement 2 jours d’arrêt à plein temps.
Le mi-temps thérapeutique de 3 mois, prescrit par son médecin traitant, avait été autorisé par courrier de la caisse primaire d’assurance maladie (sa reconduction au-delà des 3 mois avait en revanche reçu un avis défavorable du médecin-conseil de la caisse).
Pourtant, la caisse d’assurance maladie refuse de lui verser les indemnités journalières correspondantes à cette période de temps partiel thérapeutique.
La Cour de Cassation approuve cette position au motif que le Code de la Sécurité sociale prévoit que le temps partiel thérapeutique donne lieu à indemnisation uniquement s’il suit une période d’arrêt de travail indemnisée à temps complet, en raison de la même pathologie.
Or, la salariée avait bien été arrêtée 2 jours à temps complet, mais avait repris son activité avant la fin du délai de carence de 3 jours appliqué par la Sécurité sociale. Elle n’avait donc pas encore été indemnisée à temps plein par l’assurance maladie.
Ainsi, pour la Cour de Cassation :
- « alors que par courrier, la caisse a autorisé le travail à temps partiel de Mme X..., après avis de son médecin-conseil, en lui rappelant les conditions d'octroi des indemnités journalières telles que visées à l'article L 323-3 du code de la sécurité sociale, » elle n'en avait pour autant pas clairement « ni accepté le maintien, ni a fortiori fixé le montant et la durée »
et,
- « en tout état de cause, le « maintien » de l'indemnité journalière prévu par l'article L. 323-3 du code de la sécurité sociale implique que l'arrêt de travail à temps plein, ayant précédé l'arrêt à mi-temps, ait déjà donné lieu à indemnisation », or « le premier arrêt de travail était inférieur au délai de carence et n'avait donc pas donné lieu à indemnisation ».
L’indemnisation d’un temps partiel thérapeutique selon le Code de la Sécurité sociale
L’article L 323-3 du Code de la Sécurité sociale, servant de base à la décision de la Cour de Cassation, fixe effectivement des conditions strictes à l’indemnisation d’une reprise d’activité à temps partiel pour motif thérapeutique.
L’indemnisation du temps partiel thérapeutique ne peut intervenir qu’à la suite d’une indemnisation d’un arrêt de travail à temps complet, sauf pour les patients atteints d’une Affection de Longue Durée : « En cas de reprise du travail à temps partiel pour motif thérapeutique faisant immédiatement suite à un arrêt de travail indemnisé à temps complet, une indemnité journalière est servie en tout ou partie... :
1°) soit si la reprise du travail et si le travail effectué sont reconnus comme étant de nature à favoriser l'amélioration de l'état de santé de l'assuré ;
2°) soit si l'assuré doit faire l'objet d'une rééducation ou d'une réadaptation professionnelle pour recouvrer un emploi compatible avec son état de santé.
Sauf cas exceptionnel que la caisse appréciera, le montant de l'indemnité servie ne peut porter le gain total de l'assuré à un chiffre excédant le salaire normal des travailleurs de la même catégorie professionnelle.
L'exigence d'un arrêt de travail indemnisé à temps complet précédant immédiatement la reprise à temps partiel n'est pas opposable aux assurés atteints d'une affection [longue durée], dès lors que l'impossibilité de poursuivre l'activité à temps complet procède de cette affection. »
À noter que la rédaction de cet article, en vigueur à la période d’arrêt concernée, était moins explicite.
les salariés du privé (contrairement à ceux du public) ne sont pas indemnisés par la Sécurité sociale pendant les 3 premiers jours de leur arrêt de travail. L’indemnisation ne démarre qu’à l’issue de ce délai de carence, donc à compter du 4ème jour d’arrêt à temps complet.
Toutefois, des conventions collectives, accords d’entreprise ou décisions de l’employeur peuvent prévoir une indemnisation par l’entreprise dès le premier jour.
Les conséquences de cet arrêt pour les médecins, les employeurs, les assureurs
Cet arrêt ne sera pas forcément bénéfique pour les comptes de la Sécurité sociale. Les patients avertis pourraient pousser leur médecin traitant à être plus généreux dans la prescription d’un arrêt total, avant d’accepter une reprise en mi-temps thérapeutique “pour favoriser l’amélioration de leur état de santé”, sans détériorer l’état de leurs finances.
Quid de la couverture complémentaire d’entreprise ?
Cet arrêt devrait également amener les professionnels du conseil à bien vérifier ce que prévoient :
- D’une part, l’acte juridique régissant la prévoyance complémentaire dans l’entreprise sur les engagements de l’employeur en matière d’indemnisation complémentaire, en cas de reprise à temps partiel thérapeutique, et en cas de non indemnisation par le régime maladie de base
- D’autre part, les conditions générales ou le règlement de l’organisme assureur sur l’indemnisation du temps partiel thérapeutique et sur l’indemnisation complémentaire en cas d’absence de couverture du régime maladie de base
L’organisme assureur a-t-il prévu de suivre le régime de base et, à défaut d’indemnisation de la Sécurité sociale, de refuser toute indemnisation complémentaire ? Va-t-il reconstituer le montant qu’aurait pu payer l’assurance maladie et assumer la partie complémentaire ou alors prendre à sa charge la totalité de l’indemnisation ?
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