La réforme 100 % Santé ou la crise des lunettes

PUBLIÉ LE :
La réforme 100 % Santé ou la crise des lunettes
Adobe Stock

Début janvier 2020, la deuxième phase de la réforme du 100 % Santé s’est mise en œuvre. Pour rappel, cette réforme vise à supprimer le renoncement aux soins dans les domaines de l’optique, du dentaire et de l’audiologie en proposant des paniers de soins sans reste à charge pour le patient. Après une première vague de changements en janvier 2019, le remboursement des soins dans les trois secteurs a de nouveau évolué en janvier 2020.

Or selon l’Express, qui a publié un article jeudi 23 janvier, la réforme 100 % Santé « suscite le chaos dans les magasins d’optique ». Plusieurs professionnels dénoncent une « impossibilité d’appliquer le tiers payant ». Selon les estimations du quotidien, entre 30 % et 40 % des demandes auraient été bloquées. En cause : une crise technique et un bras de fer entre opticiens et complémentaires santé sur fond de règlement général de protection des données (RGPD).

Réforme 100 % Santé en optique

En optique, la réforme s’est traduite par la mise en place de deux classes d’équipements :

Au 1er janvier 2020, deux classes d’équipements sont mis en place :

  • La classe A qui entre dans le panier de soins 100 % santé. Le prix de vente y est plafonné pour les montures (30 €) et pour les verres traitant toutes les corrections visuelles. 17 modèles de montures adultes en 2 coloris différents sont prévus et 10 modèles enfants en 2 coloris également. La classe A prévoit également des options sans reste à charge telle que l’amincissement des verres, leur durcissement contre les rayures et le traitement antireflet
  • La classe B comprend des verres et des montures dont les prix de vente restent libres. Le remboursement maximal de la monture accordé par les complémentaires santé responsables est abaissé de 150 à 100 €

La réglementation prévoyant l’acquisition d’un équipement optique tous les 2 ans pour les assurés de 16 ans ou plus, et tous les ans pour les mineurs de moins de 16 ans, est maintenue.

Par ailleurs, à partir de 2020, les opticiens seront obligés de présenter un devis « normalisé », c’est-à-dire comportant au moins une offre avec un équipement de classe A à leurs clients.

Des bugs informatiques qui bloquent l’application du tiers payant

À rebours de la volonté des pouvoirs publics qui visent, avec la réforme 100 % Santé, l’amélioration de l’accès aux soins dans un domaine de santé avec un fort reste à charge, il semblerait que la multiplication des problèmes techniques engendrés par la réforme entraîne une nette diminution de la pratique du tiers payant optique.

En effet, en plus des évolutions liées à la réforme (nouveau devis, nouvelles normes de prise en charge dans les contrats d’assurance responsables), de nombreux changements sont intervenus début 2020 : une refonte de la nomenclature des équipements et une nouvelle codification Listes des produits et prestations remboursables (LPP).

Pour les logiciels des organismes complémentaires, des réseaux de soins, des éditeurs de tiers payant et pour la CPAM, l’ampleur de la bascule a engendré de nombreux bugs informatiques. Durant ces deux dernières semaines, 30 à 40 % des demandes de prise en charge via le tiers payant auraient accusé des refus anormaux.

Les fédérations d’organismes complémentaires affirment que ces difficultés techniques sont en voie de règlement, sans qu’aucune date de résolution définitive n’ait été fixée.

La caractérisation des données transmises aux assureurs

Étant donné les difficultés pour l’opticien d’obtenir une réponse de la mutuelle lorsqu’il envoie une demande de prise en charge, de nombreux patients ont dû avancer l’intégralité du paiement de leur équipement optique.

Un blocage lié à la perception de ce qui relève de l’anonymisation des données prévues par le RGPD. Selon les témoignages recueillis par l’Express, de nombreux opticiens rejettent la faute aux mutuelles. Alain Gerbel, président de la Fédération nationale des opticiens de France (FNOF) explique : « lorsqu’un client nous demande son taux de remboursement, nous faisons, comme d’habitude, une demande auprès de leur organisme complémentaire. Mais désormais ceux-ci refusent de nous donner ce chiffre sans obtenir l’ordonnance du médecin et l’ancien « code fabricants » ainsi que la liste des produits et prestations dons la divulgation est désormais jugée contraire à la vie privée. » Les opticiens se réfèrent à l’arrêté du 6 septembre 2019 qui entérine la mise en place d’un nouveau modèle de devis optique, mis en place à partir du 1er janvier 2020, qui ne mentionne pas l’obligation d’inscrire la codification détaillée de chaque verre.

Contactée par L'Express, la Fédération nationale de la mutualité française reconnaît « des difficultés techniques, liées aux changements de codification ou de garanties », mais assure ne pas demander d'informations confidentielles. « Il est normal que les mutuelles aient connaissance de ce qu'elles remboursent aux assurés, pour être sûr que les tarifs appliqués par les opticiens sont conformes à la nouvelle réforme et pour appliquer les garanties prévues dans leurs contrats »

Dans l’attente d’un verdict de la CNIL

Seule la Commission nationale de l’informatique et des libertés (CNIL) pourra les départager. Elle a justement fait l’objet d’une saisine officielle par la Caisse nationale d’assurance maladie afin de déterminer le niveau d’information pouvant être transmis aux organismes complémentaires.

La remise de cet avis était attendue pour janvier 2020 ; l’hypothèse d’une publication pour le mois de février parait probable. Un retard qui peut s’expliquer par l’importance de l’enjeu : l’ensemble du système de tiers payant pouvant être remis en cause par cette publication.

Cet article issu de Previssima.fr est soumis au droit d'auteur, protégé par un logiciel anti-plagiat. Toute reproduction, rediffusion ou commercialisation totale ou partielle du contenu, sans l’autorisation expresse de la société Previssima, est interdite. Les informations diffusées sur Previssima.fr (hors forum, commentaires et annuaire) sont toutes vérifiées par un service juridique spécialisé. Toutefois, Previssima ne peut garantir l'exactitude ou la pertinence de ces données. L'utilisation des informations et contenus disponibles sur l'ensemble du site ne peuvent en aucun cas engager la responsabilité de Previssima.