La Protection universelle maladie sous conditions pour les étrangers

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La Protection universelle maladie (PUMa), en application depuis janvier 2016, garantit une couverture santé de base en cas de maladie ou maternité à toute personne qui travaille ou réside en France « de manière stable et régulière ».

Ainsi, les personnes sans activité professionnelle bénéficient de la prise en charge de leurs frais de santé au seul titre de leur résidence stable et régulière en France.

Le décret du 24 février 2017, relatif au contrôle des conditions permettant de bénéficier de la Protection universelle maladie, est venu préciser les conditions de régularité du séjour applicables aux personnes étrangères pour accéder à la prise en charge des frais de santé.

Il détermine également les modalités des contrôles réalisés par les organismes de Sécurité sociale ainsi que les conséquences de ces contrôles en termes de fermeture des droits après examen contradictoire. 

PUMa et conditions de régularité de séjour

Peuvent bénéficier des prestations santé, lorsqu’elles en remplissent toutes les conditions, les personnes de nationalité française ou les personnes en situation régulière au regard de la législation sur le séjour des étrangers en France et ne relevant pas d’un régime de sécurité sociale d’un autre État.

Lorsqu’il effectue une demande de PUMa, l’assuré doit respecter les conditions de régularité de séjour. Si la demande est faite postérieurement à la date de validité des conditions de séjour, elle ne peut aboutir.

Modalités de contrôle

Sur la base des éléments dont ils disposent, les organismes en charge de la gestion des régimes obligatoires de sécurité sociale procèdent à des vérifications du respect des critères relatifs à la stabilité de la résidence et à la régularité du séjour des bénéficiaires des prestations PUMa. Ces opérations visent notamment à vérifier l'exactitude des déclarations effectuées par les bénéficiaires.

Si les éléments en leur possession ne sont pas suffisants pour permettre d'établir que les critères mentionnés sont respectés, les organismes peuvent solliciter les bénéficiaires de la PUMa pour leur demander de produire des éléments complémentaires. Ces éléments doivent être produits dans un délai maximal d'un mois à compter de la date de réception de la demande.
En complément de ces vérifications, les agents peuvent procéder à des contrôles sur pièces ou sur place en vue d'apprécier la stabilité de la résidence et la régularité du séjour des bénéficiaires des prestations.

Cas de fermeture des droits

Si à la suite d’une vérification, il apparaît que le bénéficiaire de la PUMa des prestations santé ne remplit pas les conditions du dispositif, il recevra une notification lui donnant un mois pour produire tout document attestant du respect de la stabilité de la résidence et de la régularité de son séjour en France.

Si malgré cela, les documents produits et les observations présentées sont insuffisants pour justifier du bénéfice de la prise en charge des frais de santé, la décision de fermeture de droit est notifiée à l'assuré.

Cette notification précise :

  • Les vérifications et contrôles effectués
  • La date à partir de laquelle les vérifications et contrôles effectués établissent que le respect des conditions de stabilité de la résidence et de régularité du séjour n'était plus avéré
  • La date de fermeture des droits
  • Les voies et délais de recours contre cette décision

La date de fermeture des droits à la prise en charge des frais de santé intervient 45 jours après la date d’expédition de la décision de fermeture des droits.

La carte d’assurance maladie des personnes concernées est alors dénoncée et inscrite sur une liste d’opposition.

Une procédure de récupération frais de santé indument pris en charge est lancée.

La prescription de cette action est suspendue pendant la période durant laquelle la récupération est rendue impossible du fait de la résidence à l'étranger de l'assuré. Les personnes demandant ultérieurement la réouverture de leurs droits à la prise en charge des frais de santé doivent s'être acquittées préalablement des sommes restant dues ou avoir signé un plan d'acquittement de celles-ci.

Conditions liées à la résidence stable en France

Les personnes qui demandent à bénéficier de la prise en charge des frais de santé doivent produire un justificatif démontrant qu'elles résident en France de manière ininterrompue depuis plus de trois mois.

Il existe des exceptions à cette condition des trois mois :

  • Les personnes inscrites dans un établissement d’enseignement ou stagiaire en France dans le cadre d’accords de coopération culturelle, technique et scientifique
  • Les bénéficiaires de prestations familiales, d’allocations aux personnes âgées, d’allocations de logement, de prestations d’aide sociale (RSA...)
  • Les personnes reconnues réfugiées ou enregistrées en qualité de demandeur d’asile disposant du droit de se maintenir sur le territoire
  • Les personnes volontaires international à l’étranger lors de leur retour en France
  • Les membres de la famille qui rejoignent ou accompagnent un assuré séjournant en France

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