La prise en charge au titre de l’AME évolue au 1er janvier 2021
Initialement prévue au 1er avril 2020, mais retardée par la crise sanitaire, la réforme de l’Aide médicale d’État (AME), prévue par la loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS) 2020, entre finalement en vigueur au 1er janvier 2021.
Ainsi, les conditions d’attribution de l’AME et les démarches pour en bénéficier évoluent.
Attention
Dans le contexte de l’épidémie de Covid-19, des mesures dérogatoires sont mises en place par l’ordonnance n° 2020-1553 du 9 décembre 2020 qui prolonge automatiquement le versement de certaines prestations sociales afin d’éviter toute rupture de droits. Cette prolongation, d’une durée de 3 mois, concerne l’AME pour les droits expirants entre le 30 octobre 2020 et le 16 février 2021 inclus..
Formulaire de demande d’AME
À partir du 1er janvier 2021, le formulaire de demande d’Aide médicale d’État doit être déposée à l’accueil d’un organisme d’assurance maladie lors d’une première demande. Cette nouvelle démarche a pour but de vérifier la présence physique du demandeur sur le territoire lors du dépôt de sa demande, en comparant son identité avec celle déclarée dans le dossier de demande.
Les adresses des Caisses primaires d’assurance maladie (CPAM) sont disponibles sur la page dédiée.
Le LFSS 2020 prévoit la mise en place d’un délai de carence de 3 mois pour que le demandeur puisse bénéficier du dispositif d’AME.
Prise en charge via l’AME
Pour rappel : L'AME ouvre droit à une prise en charge à 100 % des soins avec dispense d'avance de frais. Les bénéficiaires de l’AME ne sont pas soumis aux dispositifs du médecin traitant et du parcours de soins coordonnés.
La LFSS 2020 prévoyait des changements dans la prise en charge des bénéficiaires de l’aide : les nouveaux bénéficiaires de l’aide, ou ceux n’ayant pas bénéficié de l’AME depuis plus d’un an, ne seront pris en charge qu’au bout d’un délai de 9 mois après l’admission à l’AME, pour les soins et traitements non urgents.
Cette règle admet plusieurs exceptions : le bénéficiaire de l’AME doit pour cela demander un accord préalable au service médical de l’Assurance Maladie. Le professionnel de santé doit remplir une demande préalable de prise en charge dérogatoire de certains soins programmés non urgents au titre de l’AME.
- Lorsqu'elles ne concernent pas des traumas, fractures, brûlures, infections, hémorragies, tumeurs suspectées ou avérées, les pathologies suivantes peuvent faire l’objet d’une exception au délai de 9 mois :
- Libérations de nerfs superficiels à l'exception du médian au canal carpien
- Libérations du médian au canal carpien
- Interventions sur le cristallin avec ou sans vitrectomie
- Allogreffes de cornée
- Interventions sur le cristallin avec trabéculectomie
- Rhinoplasties
- Pose d'implants cochléaires
- Interventions de reconstruction de l'oreille moyenne
- Interventions pour oreilles décollées
- Prothèses de genou
- Prothèses d'épaule
- Prothèses de hanche pour des affections autres que des traumatismes récents
- Interventions sur la hanche et le fémur sauf traumatismes récents
- Interventions sur le sein pour des affections non malignes autres que les actes de biopsie et d'excision locale
- Gastroplasties pour obésité
- Autres interventions pour obésité (à préciser)
Les droits à l’AME démarrent à compter du jour du dépôt du dossier de demande, même s’il est incomplet. Toutefois, en cas d’hospitalisation ou de soins non urgents avant la demande d’AME, les droits peuvent être rétroactivement ouverts. Ils prendront alors effet à la date d’entrée dans l’établissement ou à la date des soins, si la demande d’AME a été déposée dans les 90 jours suivant la date de l’hospitalisation ou des soins.
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