La notion d’accident dans les contrats d’assurance est souvent source d’incompréhension

La notion d’accident, fondamentale dans les contrats d’assurance, est souvent source d’incompréhension pour les assurés ou les bénéficiaires des contrats. En effet, la rigueur d’appréciation de l’assureur est renforcée dans les contrats conditionnant la garantie à un accident cause exclusive du dommage.

Pour illustrer la difficulté à définir le périmètre de la notion d’accident, Phillipe Baillot, Médiateur de l’Assurance nous offre un cas pratique.

Dans quelles circonstances la notion « d’accident » dans les contrats d’assurance est discutée ?

Pour mieux comprendre la rigidité de la notion d’accident dans certains contrats d’assurance, on peut prendre cet exemple.

Un assuré avait souscrit un contrat prévoyant le versement d’une aide financière en cas de décès ou d’invalidité permanente totale accidentels. À la suite de son décès, consécutif à une chute de plusieurs mètres lors d’une randonnée en montagne, le bénéficiaire du contrat avait demandé la mise en œuvre de la garantie.

L’assureur refusait la prise en charge au motif que le bénéficiaire ne rapportait pas la preuve du caractère accidentel de la chute. De plus, le rapport toxicologique mettant en évidence la prise d’antidépresseurs.

Le contrat retenait pourtant qu’« est considéré comme accident : toute atteinte corporelle non intentionnelle de la part de l’Adhérent et provenant de l’action soudaine imprévisible et exclusive d’une cause extérieure ».

Pour le bénéficiaire d’un contrat d’assurance, comment apporter la preuve de l’accident ?

En raison de l’absence de témoin, les circonstances exactes de la chute n’avaient pu être déterminées.

Cependant, tous les rapports médicaux et de gendarmerie concluaient à un décès causé par la chute, écartant notamment l’hypothèse du suicide.
Le rapport de toxicologie retenait quant à lui que le décès n’était pas d’origine toxique et qu’aucune molécule propre à modifier le comportement ou altérer la vigilance n’avait pu être mis en évidence.
Le rapport de gendarmerie précisait qu’au vu des éléments, il était très probable qu’à la suite d’un effort physique le randonneur ait souhaité se ravitailler en eau et que pour s’approcher de la cascade il ait emprunté les pentes à forte déclivité, herbeuses et glissantes, situées en dehors du sentier balisé. La chute a donc été causée par le caractère glissant du sol.

En s’appuyant sur ces faits, le bénéficiaire du contrat d’assurance peut demander un arbitrage du Médiateur de l’assurance.

Qu’elle est la position du Médiateur ?

Le décès étant très vraisemblablement lié à une glissade aux abords d’une cascade ayant entrainé la chute de plusieurs mètres et le rapport toxicologique n’établissant pas de lien entre la prise des antidépresseurs et la chute, le Médiateur a demandé à l’assureur de délivrer sa garantie.

Plus généralement, que recommandez-vous aux organismes assureurs ?

Le Médiateur invite les assureurs à ne pas retenir une appréciation trop rigide de la cause extérieure exclusive du dommage afin de ne pas priver la garantie de sa substance.