La crise sanitaire a entraîné une augmentation des contentieux liés aux arrêts de travail (Médiateur de l’Assurance)
Lundi 30 août 2021, le Médiateur de l’Assurance a publié son rapport annuel pour 2020. Il signale notamment qu’avec 17 350 saisines, l’année 2020 est marquée par une hausse de 18 % des demandes enregistrées. Une évolution que le rapport attribue en autre au contexte de la crise sanitaire.
En outre, le médiateur estime que « Le prolongement de la crise sanitaire en 2021 et l’ouverture de la possibilité de saisir la Médiation de l’Assurance pour les litiges relatifs aux assurances professionnelles […] laissent à penser que l’augmentation du nombre de saisines va se poursuivre. »
Si les litiges liés au Covid-19 concernent en grande partie les garanties liées aux contrats « annulation de voyage » et aux pertes d’exploitation des entreprises, 15,6 % concernent les garanties prévoyance liées aux arrêts de travail de personnes vulnérables.
Selon le rapport du Médiateur, le contexte inédit de la crise sanitaire a rappelé que les contrats de prévoyance n’ont pas vocation à s’appliquer à toutes les situations de suspension de l’activité professionnelle : « si le contrat jouera pleinement son rôle lorsque l’assuré est atteint du virus SARS-CoV-2, cela s’avérera plus délicat lorsqu’il est placé en arrêt dit « de prévention » par son médecin du fait de la fragilité de son état de santé ».
Pour rappel, dans le but d’accompagner les mesures préventives mises en place par les pouvoirs publics pour assurer la protection des personnes dites « vulnérables », la Fédération française de l’Assurance (FFA) a invité les assureurs à prendre en charge ces arrêts de travail lorsqu’ils répondaient aux critères de vulnérabilité en vigueur. D’après le rapport, la plupart des dossiers soumis à la Médiation de l’Assurance montrent que les assureurs ont respecté les recommandations émises par la FFA et que certaines sont même allées au-delà en favorisant les gestes commerciaux.
Les litiges se cristallisent surtout sur la notion de « personne vulnérable »
Sur la totalité des saisines soumises à la Médiation de l’Assurance, 15,6 % concernent des assurances de personnes dont les litiges se cristallisent principalement sur cette notion de « personne vulnérable ».
EXEMPLE : la notion de « personne vulnérable »
Une infirmière libérale a saisi le Médiateur pour contester la décision de son assureur qui lui refusait la prise en charge de son arrêt de travail.
Les éléments médicaux du dossier montraient que l’arrêt de travail avait été prescrit à titre préventif par son médecin, afin d’éviter tout risque de contamination et de complication du fait de son hypertension artérielle.
Toutefois, elle n’entrait pas dans le champ des mesures exceptionnelles :
- Son affection n’avait pas été reconnue en tant qu’affection de longue durée (ALD) par la Sécurité sociale ;
- Elle ne présentait pas un degré de gravité suffisant au sens du décret n° 2020-521 du 5 mai 2020, celui-ci imposant que l’hypertension artérielle soit accompagnée de complications « cardiaques, rénales ou vasculo-cérébrales ».
La décision de l'assureur qui était de lui restituer les cotisations versées durant sa période d’arrêt de travail a été jugée favorable par le Médiateur.
Plusieurs dossiers concernaient des arrêts de travail prescrits à titre préventif à des assurés enceintes. Selon les recommandations de la FFA, seules les femmes au 3ème trimestre de leur grossesse étaient considérées comme vulnérables pour la Covid-19 et pouvaient prétendre à une indemnisation de la part de leur assuré.
EXEMPLE : les assurée enceintes
Concernant le dossier d’une assurée mise en arrêt de travail préventif au premier trimestre de sa grossesse (non pathologique), le Médiateur a jugé que l’assureur était en droit de refuser de mettre en œuvre la garantie incapacité temporaire de travail.
Litiges concernant les arrêts dérogatoires pour garde d’enfant
Le Médiateur a également été saisi de dossiers se fondant sur d’autres arguments que celui d’être une personne vulnérable.
EXEMPLE : garde d’enfant
Une assurée contestait la cessation de la prise en charge de son assureur à compter du 1er mai 2020. Selon l’assurée, son impossibilité de travailler était justifiée en raison de son maintien à domicile pour la garde de ses 3 enfants, jusqu’au 7 juin 2020, date de réouverture des établissements scolaires.
Elle a pu bénéficier du système exceptionnel d’indemnités journalières mis en place par les pouvoirs publics, toutefois pour le Médiateur, l’assureur n’était pas concerné par de tels engagements. Il a considéré son geste commercial, qui consistait à prendre en charge son arrêt de travail pour 15 jours seulement, satisfaisant.
Litiges concernant les contrats de retraite supplémentaire et les complémentaires santé
Dans son rapport, le Médiateur précise que les saisines concernaient que peu les contrats de retraite et les complémentaires santé. Toutefois, il révèle quelques exemples notables.
EXEMPLE : déblocage d’un contrat de retraite Madelin
S’appuyant notamment sur l’article 12 de la loi n° 2020-935 du 30 juillet 2020 de finances rectificative, qui permet aux travailleurs non-salariés de solliciter le déblocage exceptionnel de leur épargne sous réserve d’en faire la demande jusqu’au 31 décembre 2020, un assuré avait saisi le Médiateur afin d’obtenir le déblocage des fonds de son contrat de retraite Madelin.
En cours d’instruction du dossier, l’assureur a fait droit à la demande de son assuré en lui versant la somme de 8 000 euros.
EXEMPLE : complémentaire santé
Le Médiateur a rappelé à un assuré qu’il ne pouvait prétendre au remboursement de frais liés à l’achat de masques chirurgicaux et de gel hydroalcoolique puisqu’ils n’étaient pas remboursés par la Sécurité sociale.
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