En cas de refus de soins, vous pouvez contacter le médiateur de l’assurance maladie

Depuis le 1^er novembre 2019, la Couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) et l’Aide à la complémentaire santé (ACS) ont fusionné en un dispositif unique : la Complémentaire santé solidaire (CSS). L’objectif de cette réforme, portée par le ministère de la Santé, est de lutter contre le renoncement aux soins et l’absence de couverture santé complémentaire des personnes aux revenus modestes. On peut questionner l’efficacité de ce dispositif au regard des résultats de l’enquête, publiée par le Défenseur des droits, début octobre, qui met en lumière les pratiques discriminatoires d’accès aux soins, dont peuvent faire l’objet certaines patients bénéficiaires de ces aides. En effet, l’étude montre que 12 % des cabinets (dentaire, gynécologie et psychiatrie) refusent de prendre en charge les bénéficiaires de la CMU-C ou de l’ACS.

Si vous vous sentez victime de discrimination, parce que vous bénéficiez de la CSS ou de l’Aide médical d’État (AME), vous avez la possibilité de saisir le médiateur de la caisse d’Assurance maladie. L’objectif de cette démarche est de trouver une solution acceptable à la fois pour l’assuré et pour le professionnel de santé.

Dans quels cas contacter le médiateur de l’Assurance maladie ?

Le médiateur de l’Assurance maladie peut être contacté directement lorsque :

• Vous estimez être victime d’un refus de soins
• Votre réclamation concerne vos relations avec un médecin
• Vous ne parvenez pas à déclarer un médecin traitant
• Vous avez des difficultés à prendre un rendez-vous chez un médecin spécialiste dans des délais satisfaisants
• Le professionnel de santé refuse de pratiquer le tiers payant
• Le professionnel de santé n’a pas respecté le tarif opposable et a pratiqué un dépassement d’honoraires
• Le professionnel de santé refuse d’établir un devis

Pour une autre réclamation que celles citées ici, vous devez dans un premier temps déposer une réclamation auprès de votre caisse d’assurance maladie. Si elle n’aboutit pas, vous pourrez ensuite contacter le médiateur de l’assurance maladie.

Après examen de votre demande, le médiateur prendra en charge votre dossier s’il estime qu’il relève de sa compétence. Dans le cas contraire, il vous orientera vers le service compétent.

Comment saisir le médiateur de l’Assurance maladie ?

Vous pouvez saisir le médiateur sur papier libre en joignant à votre demande le questionnaire, difficultés d’accès à un médecin, s’il s’agit de celles que vous rencontrez.

Dans ce document, vous pourrez renseigner les nom et prénom des médecins déjà contactés et les motifs du refus.

603 signalements de refus de soin signalés en 2018

En 2018, le médiateur de l’assurance maladie a reçu 603 signalements de refus de soins :

• 408 ont été traités après enquête
• 104 ont été classés comme un refus de soin non caractérisé
• 91 n’ont pas pu aboutir car l’assuré n’a pas communiqué les informations nécessaires pour l’instruction

Dans 80 % des cas, la médiation a permis d’aboutir à un accord ou à une solution amiable telle que l’obtention d’un nouveau rendez-vous, la levée des difficultés techniques nécessaires sur le dispositif de tiers payant, l’accord de respect des tarifs opposables et le remboursement du dépassement dans certains cas.