En cas de litige avec l’assureur, comment saisir le Médiateur ?

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En cas de litige avec l’assureur, comment saisir le Médiateur ?

Refus total ou partiel d’indemnisation, mauvais traitement réel ou ressenti des réclamations, résiliation du contrat ou encore problème de tarification… avant d’aller au tribunal, les assurés ont un dernier recours gratuit : celui de saisir le Médiateur de l’Assurance.

En 2016, près de 15 000 personnes ont fait appel à ses services, ce qui correspond à une hausse de 53 % par rapport à l’année 2015.

Le dernier rapport du médiateur révèle que 44 % des litiges ont concerné des assurances de personnes avec, en tête des saisines, l’assurance-vie, suivie de l’assurance santé et de l’assurance emprunteur.

Quel est le rôle de la Médiation en Assurance ? Comment la saisir ? Quelles sont les principales sources de litiges ? Philippe Baillot, Médiateur de l’Assurance répond à toutes ces questions et délivre plusieurs recommandations.

PREVISSIMA. - Quel est aujourd’hui le champ d’intervention et le rôle du Médiateur de l’Assurance ?

Philippe Baillot. – La Médiation de l’Assurance traite des litiges ou des désaccords entre les assurés et les entreprises d’assurance, relevant du Code des assurances, les sociétés d’assistance ainsi que les courtiers d’assurance adhérents à la Chambre syndicale des courtiers d'assurances ou à l’ANACOFI Assurance. Certaines sociétés d’assurance étrangères qui interviennent en libre prestation de services relèvent aussi de nos services.

En revanche, nous ne sommes pas compétents pour traiter des litiges avec les institutions de prévoyance, relevant du Code de la Sécurité sociale ou avec la plupart des mutuelles relevant du Code de la mutualité. Leurs assurés doivent se tourner vers le Médiateur du Centre technique des institutions de prévoyance ou vers le Médiateur de la Fédération Nationale de la Mutualité Française. Les particuliers doivent être vigilants sur ce point. En effet, nous recevons beaucoup de demandes concernant les institutions de prévoyance et les mutuelles, que nous sommes obligés de réorienter.

Quant à mon rôle, il est d’intervenir en aval des services de réclamations des entreprises d’assurances, c’est-à-dire après que ces derniers aient été saisis, et en amont d’un recours contentieux devant les tribunaux.

Au niveau de la médiation, nous apprécions le litige en droit mais aussi en équité et surtout dans un esprit d’amiable composition, à la différence des tribunaux qui ne jugent qu’en droit. Le but de la médiation est de maintenir le plus longtemps possible le lien avec l’entreprise.

En 2016, l’objectif est atteint, car seulement deux assurés recensés ont saisi les tribunaux, suite à un avis.

Quelle est la procédure pour saisir les services de la médiation ?

Il y a en effet une procédure à respecter au risque de voir sa demande déclarée irrecevable et donc de subir un retard dans le traitement du litige.

Avant de saisir le Médiateur de l’Assurance, l’assuré doit d’abord s’adresser à son interlocuteur habituel (courtier, agent d’assurance, conseiller bancaire ou d’assurance, etc.). Puis, en cas de refus, il doit saisir le service réclamations de la compagnie d’assurance dont les coordonnées figurent sur son contrat d’assurance. Les services réclamations ont deux mois pour répondre, a récemment indiqué l’autorité de contrôle des assurances.

C’est seulement après avoir effectué ces démarches préalables, et si le désaccord persiste, que l’assuré peut utilement solliciter la médiation dont les coordonnées sont mentionnées, elles aussi, dans les contrats d’assurance. Au moment de la saisine, l’assuré doit au moins nous faire parvenir les conditions générales et particulières de son contrat et nous adresser un courrier explicatif du litige le plus explicite possible. Dans la logique du contradictoire, la société d’assurance ou de courtage sera invitée à faire parvenir ses propres pièces.

La Médiation de l’Assurance dispose d’un délai de trois semaines pour répondre sur sa saisissabilité, puis de 3 mois sur le fond, une fois recueillis les éléments fondant la demande de l’assuré.

Après ce bilan 2016, quelles recommandations donneriez-vous aux assurés ?

Il convient de faire passer deux messages importants.

Le premier est de prendre le temps de lire son contrat, même si l’exercice est parfois rebutant, afin de ne pas être étonné du refus de garantie de l’assureur en cas de sinistre. Penser que l’on va pouvoir se retourner contre le vendeur pour défaut de conseil est très souvent illusoire. En pratique, la responsabilité du conseiller commercial est toujours difficile à actionner.

Le second message à bien véhiculer est de ne jamais faire de fausse déclaration, ni à la souscription, ni au moment du sinistre. La fausse déclaration peut entraîner des dommages importants allant jusqu’à la nullité du contrat s’il s’avère que le mensonge était intentionnel.

Le principe est que les contrats doivent être souscrits de bonne foi. Même si les compagnies, pour préserver un caractère économique à l’assurance, ne peuvent pas effectuer de contrôle des déclarations a priori, au moment de la souscription, les particuliers ne doivent pas pour autant penser pas qu’ils vont tromper l’assureur. En réalité, celui-ci effectuera le contrôle a posteriori, au moment du sinistre, c’est-à-dire au plus mauvais moment pour l’assuré.

Un bémol cependant : la fausse déclaration s’appréciera en fonction des questions de l’assureur. Lorsque la question n’est pas posée ou est mal posée, le doute ou l’ambiguïté profitera à l’assuré.

Quels sont les dossiers et les litiges récurrents en assurance de personnes ?

En assurance-vie, de nombreux litiges portent sur la clause bénéficiaire du contrat. Il est donc important de la rédiger de façon claire et précise et de ne pas hésiter à se faire aider dans cette démarche. Ensuite, il ne faut pas oublier de la réviser en cas de changement dans la situation familiale ou patrimoniale.

D’autres problèmes apparaissent aussi lors des rachats de contrats : lorsque l’assureur procède rapidement au versement du capital, il est fréquent que les bénéficiaires oublient d’opter pour le prélèvement libératoire de 7,5 % après huit ans, souvent plus favorable pour eux. Les gains se retrouvent alors imposés au taux de droit commun qui peut s’avérer beaucoup plus important.

En prévoyance, les difficultés sont souvent liées, comme je le disais précédemment, à une fausse déclaration lors de la souscription du contrat, l’assuré accordant plus d’attention à l’octroi de son prêt qu’à sa garantie.

Un point pour finir sur les contrats de garantie des accidents de la vie (GAV), pour lesquels un problème majeur apparait sur la définition de l’accident. Une fois de plus, lorsqu’il y a une ambigüité, celle-ci doit profiter aux consommateurs. J’invite les assureurs à être plus explicite sur cette notion d’accident.

Lire aussi : le Médiateur de l’Assurance enregistre une hausse de 50 % des litiges

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