Complémentaire santé solidaire (CSS) : un décret apporte de nouvelles précisions

L’article 88 de la loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS) pour 2022 prévoyait la simplification de l’accès à la complémentaire santé solidaire (CSS) pour les bénéficiaires du revenu de solidarité active (RSA) et de l’allocation de solidarité aux personnes âgées (ASPA). Un décret du 15 avril 2022 précise les conditions d’ouverture du droit à la CSS pour ces bénéficiaires.

En outre, il exclut les allocations décès versées par Pôle emploi des ressources prises en compte pour l’attribution de la CSS, et ouvre la possibilité de renoncer à ce droit, sans frais. Enfin, il précise les modalités d’application du non-renouvellement du droit à la CSS en cas de non-paiement des participations financières.

Accès automatique à la CSS pour les bénéficiaires du RSA

Il est en principe nécessaire d’effectuer une demande expresse à l’assurance maladie (en ligne ou via le formulaire cerfa n°12508*08) pour bénéficier de la complémentaire santé solidaire.

Le décret exempte de cette démarche les bénéficiaires du revenu de solidarité active, pour qui l’attribution à la CSS devient automatique pour les demandes de RSA effectuées à compter du 1^er janvier 2022 (sauf opposition expresse du bénéficiaire du RSA).

Attribution simplifiée de la CSS pour les bénéficiaires de l’ASPA

En fonction des ressources du foyer, le droit à la CSS peut être gratuit (pour les assurés dont les ressources sont inférieures à 766,91 €/mois) ou au contraire nécessiter une faible contrepartie financière.

Le décret prévoit une attribution simplifiée à la CSS pour certains bénéficiaires de l’ASPA à compter du 1^er avril 2022 : lorsque qu’un bénéficiaire de l’ASPA n’a pas exercé d’activité salariée ou indépendante pendant les trois mois civils précédant le dépôt de sa demande d’attribution de la CSS, il est présumé remplir les conditions permettant d’y avoir droit sous réserve de s’acquitter de la participation financière. Pour rappel, la contribution financière s’élève à 25 € par mois pour les personnes de 60 à 69 ans, et à 30 € par mois pour les personnes âgées de 70 ans et plus.

La présomption ne s’applique pas aux bénéficiaires de l’ASPA ayant exercé une activité salariée ou indépendante pendant les trois mois précédant le dépôt de leur demande d’attribution de la protection complémentaire en matière de santé.

Arrivée d’une personne majeure dans le foyer

Le décret aménage également des exceptions à la durée d'un an du droit à la CSS en cas d'évolution de la composition du foyer à compter du 1^er avril 2022.

Le décret vient préciser le cas de l’arrivée d’une personne majeure (autre qu’un enfant à charge de moins de 25 ans) ne bénéficiant pas de la CSS dans un foyer qui en bénéficie. Les membres du foyer peuvent alors demander que le bénéfice de cette protection couvre cette personne majeure sans attendre l’expiration du droit ouvert précédemment. Si la personne majeure remplit les conditions de ressources permettant l’attribution de la CSS, la prise en charge prend effet au premier jour du mois qui suit la date de la décision du directeur de l’organisme assurant la prise en charge de ses frais de santé, sous réserve que l’assuré ait transmis les éléments nécessaires au paiement de la participation.

Le décret précise également que le droit antérieur du foyer à la CSS est interrompu, le cas échéant par les organismes le jour précédant l’ouverture du nouveau droit à la CSS. À noter que lorsque le nouveau foyer ne remplit pas les conditions de ressources permettant d’obtenir le droit à la CSS, le droit antérieur à la demande de CSS lui reste ouvert jusqu’à la date à laquelle il devait expirer.

Autres apports : allocations décès, renoncement et renouvellement, non-paiement de la contribution financière

Ressources prises en comptes - Le décret exclut les allocations décès versées par Pôle emploi des ressources prises en compte pour l’attribution du droit à la complémentaire santé solidaire.

Renoncement à la CSS - En outre, il ouvre le droit de renoncer à la CSS sans frais à compter du 1^er juin 2022. À noter que les personnes qui renoncent à la CSS en cours de droit conservent la possibilité d'en demander à nouveau le bénéfice. Si une telle demande est déposée dans le mois qui suit la date d’effet du renoncement, le nouveau droit prend alors effet au premier jour de la demande lorsque le bénéficiaire a droit à la CSS gratuite, ou au premier jour du mois qui suit la réception des éléments nécessaires au paiement de la participation financière lorsque le bénéficiaire doit s’acquitter d’une contribution financière.

Renouvellement de la CSS – lors du renouvellement de leur droit, les bénéficiaires de la CSS doivent déclarer à la caisse d’assurance maladie dont ils relèvent l’arrivée dans leur foyer, depuis la précédente demande, de personnes (autres que celles mentionnées à l’article R.861-16-5) ou qu’ils ont rejoint pendant cette même période dans un autre foyer bénéficiant du droit à la CSS. Lorsque le foyer remplit les conditions de ressources et que les droits en cours de l’ensemble des membres du nouveau foyer arrivent à expiration à des dates distinctes, les anciens droits présentant une date d’échéance différée sont interrompus le jour précédant l’ouverture du nouveau droit à la CSS. Dans le cas où le nouveau foyer ne remplit plus les conditions pour bénéficier de la CSS, ou que des membres du foyer refusent le bénéfice du nouveau droit, les droits antérieurs restent ouverts jusqu’à la date à laquelle ils devaient expirer. Cette mesure entre en vigueur au 1^er avril 2022.

Non-renouvellement de la CSS en cas de non-paiement des participations financières – lorsqu’un bénéficiaire de la CSS ne s’acquitte pas de sa participation financière, il ne peut se voir attribuer la CSS durant 2 ans à compter de la date d’effet de la fermeture du droit ouvert précédemment (sauf lorsqu’il s’acquitte des participations financières dues entre temps). Lorsqu’une demande d’admission à la CSS intervient après l’expiration de ce délai de 2 ans, les caisses d’assurance maladie dont relèvent les demandeurs examinent avec ces derniers les modalités de régularisation des participations restant dues. Ce point entre en vigueur le 1^er juin 2022.