Contrat responsable, dépassements d'honoraires : quels impacts sur les assurés ?

Dans son étude intitulée « Dépassements d’honoraires : quels impacts du contrat responsable sur le reste à charge des assurés ? », le Groupe Henner, courtier spécialisé en complémentaire santé collective, a fait trois constats :

• La mise en place du contrat responsable a généré une augmentation du reste à charge pour les assurés
• Il existe une forte disparité géographique quant à l’application de dépassements d’honoraires
• Le comportement face aux dépassements d’honoraires change selon que le praticien a signé l’option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM) ou non

Les effets pervers du contrat responsable

Le contrat santé responsable a pour objectif d’encadrer les dépenses de santé, en respectant un cahier des charges comprenant des garanties planchers (minimales) ainsi que des plafonds de garanties applicables à certains postes de soins (optique, dentaire, etc.).

Le contrat responsable prévoit notamment un plafonnement de la prise en charge des dépassements d’honoraires des praticiens conventionnés de secteur 2 non signataires de l'OPTAM. Elle ne peut excéder 100 % du tarif de base de la Sécurité sociale.

L’étude du Groupe Henner révèle le cercle vicieux enclanché par la mise en place du contrat responsable :

• Une moindre prise en charge des dépassements d’honoraires par les complémentaires santé

QUI GENERE

• Une baisse des remboursements aux assurés

Lorsque ces dépassements d’honoraires se limitent à des consultations médicales spécialisées, leur montant reste peu ou prou abordable, quelques dizaines d’euros tout au plus.

Les choses se corsent notamment lorsqu’il s’agit de prestations chirurgicales ou obstétricales qui sont, de fait, plus onéreuses ; le montant des dépassements d’honoraires peut alors exploser.

Dépassements d’honoraires : présence de disparités géographiques

L’étude note également l’existence de forte disparités géographiques dans la pratique des dépassements d’honoraires.

En tête des régions qui pratiquent le plus de dépassements d’honoraires inférieurs à 100 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS), on retrouve les Pays de la Loire avec un taux de 81 % de dépassements. En seconde place, on trouve la Bretagne avec un taux de 76 % de dépassements d’honoraires faibles. La région Nouvelle-Aquitaine complète le trio de tête, avec 73 % des dépassements d’honoraires dans la limite de 100 %.

Parmi les lieux où l’on pratique le plus de dépassements d’honoraires supérieurs à 100 % du tarif de base, on retrouve Paris avec un taux de 82 %. Vient ensuite l’Alsace avec un taux de 75 % et enfin le Rhône, qui accuse 68 % de dépassements d’honoraires forts.

OPTAM : des comportements différents selon que l’on soit signataire ou non

Selon que le médecin est signataire ou non de l’OPTAM, le rapport au dépassement d’honoraires est foncièrement opposé.

Ainsi, les dépassements d’honoraires les plus élevés sont pratiqués à 95 % par les chirurgiens ou obstétriciens non signataires de l’OPTAM.

Quant aux praticiens adhérents à l’OPTAM, ils s'engagent à respecter un taux moyen de dépassement d'honoraires. Et s’ils peuvent être autorisés à pratiquer des dépassements au-delà de 100 % de la base de remboursement, dans les faits, c’est rarement le cas.