Complémentaires santé : attention au délai de carence !
En principe, la complémentaire santé rembourse les dépenses de santé de l’assuré dès la souscription du contrat. Mais ce n’est pas toujours le cas.
En effet, certaines complémentaires santé peuvent prévoir un délai de carence, d’une durée variable, avant de faire jouer les garanties du contrat.
Cette période de latence, qui n’est pas systématique, est fixée contractuellement.
Qu'est-ce qu'un délai de carence ?
Le délai de carence, autrement appelé délai d’attente ou délai de stage, correspond à la période existante entre la souscription d'une complémentaire santé et le début effectif des garanties.
En effet, certains organismes assureurs peuvent prévoir des clauses de délais d’attente dans leur contrat santé pour éviter les abus sur les postes de dépenses non remboursés par la Sécurité sociale.
Le délai de carence repose essentiellement sur les postes de dépenses suivants :
- Optique
- Dentaire
- Hospitalisation (hors accident)
- Maternité
CONTRATS RESPONSABLES ET DELAI DE CARENCE
Cette période de latence est en contradiction avec les règles du contrat responsable dès lors qu’il est question de soins ou prestations remboursés par la Sécurité sociale.
En effet, la prise en charge de la participation de l’assuré aux frais de santé remboursés par l’Assurance maladie (ticket modérateur) est obligatoire pour les contrats responsables (hormis pour les médicaments à service médical rendu modéré ou faible, les spécialités homéopathiques, les soins thermaux).
Cette obligation impose que la garantie soit ouverte dès la souscription du contrat. Le bénéfice de la garantie ne peut pas être reporté à l’issue d’une période cotisée pendant laquelle l’assuré ne serait pas couvert.
Quelle est la durée du délai de carence ?
La durée et les modalités d’application du délai d’attente sont fixés contractuellement et diffèrent donc d’une complémentaire santé à l’autre.
En pratique, le délai de carence peut varier d’un à plusieurs mois selon le contrat santé souscrit et la nature des soins réalisés.
Avant de souscrire un contrat de complémentaire santé, il convient de vérifier s’il est prévu un délai d’attente et sa durée et ce, afin d’éviter toutes déconvenues.
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