BR, RC, PLV : comprendre les remboursements des complémentaires santé derrière les acronymes... Et éviter les pièges !

Choisir une complémentaire santé commence souvent par-là : vous ouvrez un comparateur, entrez vos informations personnelles, puis faites défiler des tableaux de garanties remplis de pourcentages et de sigles.

Mais ces derniers ne sont pas toujours faciles à décrypter : que signifie un remboursement à 100 % BR ? Pourquoi certaines lignes parlent de PLV ou de frais réels ? Et surtout, combien l’assuré devra-t-il réellement payer de sa poche ?

Pour comprendre ces tableaux, il convient avant tout de rappeler une règle structurante du système français : la complémentaire santé (communément appelée « mutuelle », même s’il s’agit d’un abus de langage) ne rembourse jamais seule. Tous les remboursements reposent sur une articulation entre elle et la Sécurité sociale.

BR : base de remboursement, la somme sur laquelle on calcule le remboursement

La Base de remboursement (BR) est un tarif de référence fixé par l’Assurance maladie pour chaque acte médical, chaque consultation, ou encore chaque médicament. Il faut toutefois comprendre que la BR n’est pas ce que la Sécurité sociale rembourse intégralement : c’est le prix de référence sur lequel elle applique un taux.

Par exemple, si une consultation chez un médecin généraliste est facturée 30 €, la base de remboursement est de 30€. La Sécurité sociale rembourse 70 % de cette base, soit 21 €. Le reste constitue ce que l’on appelle le « ticket modérateur » : ce qu’il reste avant intervention éventuelle de la mutuelle ou du patient.

▶ La Sécurité sociale ne rembourse donc jamais à 100 %, sauf cas particuliers (ALD, maternité, accident du travail, etc.) Et dès lors que le prix facturé dépasse la base de remboursement, la différence n’est pas prise en charge par la Sécurité sociale.

Le ticket modérateur et la participation forfaitaire : ce qui reste à charge pour vous

Le ticket modérateur correspond à la part de la base de remboursement qui n’est pas couverte par la Sécurité sociale. C’est sur ce montant que la mutuelle intervient en priorité. Une mutuelle indiquée à 100 % BR complète ce remboursement jusqu’à atteindre 100 % de la base. En revanche, ce niveau de garantie ne couvre pas les éventuels dépassements d’honoraires, qui correspondent, encore une fois, à la part du tarif facturé au-delà de la base de remboursement.

Secteur 1, secteur 2 : un impact direct sur le reste à charge

La question des secteurs de convention est centrale dans les remboursements de complémentaires santé. D’un côté, les médecins de secteur 1 s’engagent à respecter les tarifs conventionnés. Dans ce cas, une mutuelle à 100 % BR suffit généralement à couvrir l’intégralité du ticket modérateur, hors participation forfaitaire (dont nous parlerons plus bas).

Les médecins de secteur 2, en revanche, sont autorisés à pratiquer des dépassements d’honoraires. Ces dépassements ne sont jamais pris en charge par la Sécurité sociale et ne le sont par la mutuelle que si le contrat prévoit un niveau de remboursement supérieur à 100 % BR (par exemple, la mention 150 % BR). C’est ici que les écarts entre contrats deviennent concrets, notamment pour les consultations de spécialistes.

La participation forfaitaire : un reste à charge désormais obligatoire

Depuis 2024, un autre élément vient systématiquement réduire le remboursement : la participation forfaitaire, désormais fixée à 2 € par consultation ou acte médical. Cette somme est déduite du remboursement de la Sécurité sociale et n’est jamais prise en charge par la mutuelle, quel que soit le niveau de garanties - même avec une très bonne complémentaire, ces 2 € restent à la charge de l’assuré.

Lire aussi : Participation forfaitaire doublée : votre visite chez le médecin va coûter plus cher dès 2026 ! - Previssima

RO, RC et pourcentages : qu’est-ce que ça veut dire ?

Dans les devis, le RO désigne tout simplement le Régime obligatoire (la Sécurité sociale) et le RC le Régime complémentaire (la mutuelle).

▶ Une garantie à 150 % BR signifie que la mutuelle rembourse jusqu’à 150 % de la base de remboursement, Sécurité sociale (RO) comprise. Si la base est de 25 €, le remboursement total maximal de la mutuelle (RC) sera de 37,50 €. Si le professionnel facture davantage, la différence reste à la charge du patient.

PLV : un plafond réglementaire, pas un remboursement intégral

Le Prix limite de vente (PLV) est un autre mécanisme clé, principalement utilisé pour les équipements encadrés par la réglementation, comme l’optique ou l’audiologie. Contrairement à la base de remboursement, le PLV correspond à un plafond de prix reconnu par les pouvoirs publics.

Dans le cadre par exemple d’un « panier 100 % santé », la monture de lunettes est plafonnée à 30 €, et les verres ont des montants qui varient selon la correction (entre 95 et 265 € par verre selon les cas). Si la mutuelle indique « 100 % PLV », cela signifie qu’elle rembourse jusqu’à ces plafonds. Si l’assuré choisit une monture à 80 € ou des verres plus sophistiqués hors panier réglementé, la part excédentaire reste à sa charge.

▶ Le PLV protège donc contre certains restes à charge, mais uniquement dans un cadre limité. Il ne garantit pas un remboursement intégral pour des équipements de gammes plus sophistiquées.

Frais réels : une ligne à lire attentivement

Nous avons vu jusqu’ici que presque tous les remboursements sont calculés :

• Soit en % de la base de remboursement (BR) ;
• Soit avec des plafonds (PLV, forfaits, etc.).

Le problème est que dans certains domaines, les écarts entre les tarifs de la Sécurité sociale et les coûts réellement facturés sont très grands. C’est notamment le cas pour :

• L’hospitalisation ;
• La chambre privée ;
• Certains honoraires chirurgicaux ;
• Les frais de séjour…

En théorie, quand un devis indique « remboursement aux frais réels », cela signifie que la mutuelle rembourse le montant réellement payé, et non un pourcentage calculé sur la base de remboursement. Autrement dit, on ne raisonne plus en BR, mais sur la facture. Un mécanisme qui semble très avantageux.

En réalité, les frais réels ne sont presque jamais illimités. Dans la très grande majorité des contrats, ils s’appliquent uniquement à certains postes de soins, sont soumis à des conditions précises, ou encore peuvent être plafonnés par jour, par acte ou par an. C’est pour cela que la mention « frais réels » doit toujours être lue avec la ligne complète du tableau, et parfois avec les notes de bas de page.

« Forfaits » : attention aux plafonds globaux !

Imaginons que vous choisissiez une complémentaire car elle propose un forfait appelé « bien-être », qui vous attire particulièrement en ce qu’il comprend : des remboursements de séances de nutrition, psychologie et médecine douce, remboursements de contraception, d’équipements sportifs, etc.

Attention aux plafonds globaux ! Par exemple, mettons que votre la mutuelle que vous regardez annonce dans son forfait « bien-être » un remboursement 20 € par consultation de diététicienne, 20 € par séance de psychologue, (chacune dans la limite de trois par an), 15 € annuels pour équipement sportif, 20 € pour protections périodiques, ou encore 10 € pour cure thermale non prescrite… En apparence, ces garanties vous semblent cumulables. En réalité, il est possible qu’une mention en bas de page précise que l’ensemble de ces prestations est plafonné à un certain montant (par exemple, 60 € par an).

Dans ce cas, trois séances de psychologie suffiront à consommer la totalité de votre forfait annuel, sans que vous puissiez aller piocher dans d’autres services du pack « bien-être ». Un type de plafond global qui peut être un piège sur les contrats, car il n’apparaît parfois qu’en note ou en astérisque.

Ce qu’il faut retenir pour lire un devis avec attention

Derrière les acronymes et les pourcentages, un principe reste constant : les remboursements sont presque toujours calculés à partir de références administratives, et non des dépenses réelles. Ainsi, une mutuelle en offre minimale à 100 % BR peut convenir à un assuré qui consulte principalement des médecins de secteur 1 et respecte les parcours de soins, mais se révéler rapidement insuffisante en cas de dépassements d’honoraires ou de besoins spécifiques – par exemple en optique ou en dentaire.

Lire un devis de mutuelle, c’est donc apprendre à repérer les bases de calcul, les plafonds cachés, les exclusions implicites et les frais qui resteront, quoi qu’il arrive, à la charge de l’assuré.