Réduire les dépenses d’indemnités journalières : les préconisations de l’IGAS et de l'IGF

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Réduire les dépenses d’indemnités journalières : les préconisations de l’IGAS et de l'IGF
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En date du 30 novembre, l’IGAS (1) et l’IGF (2) ont publié un rapport intitulé « L’évolution des dépenses d’indemnités journalières ».

Alors que les dépenses en termes d’indemnités journalières (IJ) s’élevaient à 13,7 milliards d’euros en 2015, ce travail avait deux objectifs principaux :

  • Une meilleure identification des sources de dépenses d’IJ pour améliorer le pilotage de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM)
  • Une sensibilisation et responsabilisation ainsi qu’un contrôle les différents acteurs qui concourent à la dépense d’IJ (médecins, assurés, employeurs, etc.) afin de « de ralentir la croissance du volume des IJ »

Afin de réduire les dépenses d’indemnités journalières, la mission a préconisé de :

  • Mieux prévoir la dépense
  • Poursuivre l’effort de simplification de la réglementation
  • Responsabiliser les acteurs de la dépense d’IJ
  • Mettre en place un accompagnement plus efficient des professionnels de santé
  • Sensibiliser les assurés sociaux
  • Instaurer une meilleure transmission de la contre-visite

Mieux prévoir les dépenses d’indemnités journalières

Plusieurs facteurs participent à la dépense d’indemnités journalières :

  • L’évolution de la population en emploi
  • Le taux de chômage
  • Le vieillissement de la population
  • Le contexte épidémiologique
  • La politique de contrôle des assurés

Il existe d’autres éléments générateurs de dépense d’IJ, mais ils ne sont pas pris en compte dans le modèle actuel. Ils sont globalement liés :

  • À des facteurs individuels : genre, âge, catégorie socio-professionnelle, état de santé, enfant à charge, etc.
  • Aux conditions de travail : temps de travail, type de contrat de travail, niveau de salaire, taille de l’entreprise, conditions de travail, etc.
  • À la générosité du système d’indemnisation qui peut expliquer un recours à des arrêts de travail d’une durée plus ou moins longue

Si le modèle développé par la Caisse nationale d’Assurance maladie (CNAM) parvient à expliquer, « de manière très correcte », les tendances structurelles du nombre d’IJ sur le long terme, l’ampleur des variations annuelles est moins bien anticipée, selon les auteurs du rapport. Ainsi, les marges d’erreurs sont comprises entre - 6 % et + 4 %, soit « plus ou moins 3 millions d’IJ au maximum par trimestre depuis 1986 » (par rapport à 69 millions d’IJ en moyenne par trimestre en 2015). En outre, la hausse de la dépense d’IJ depuis 2014 n’a pas été anticipée.

Pour faire une meilleure prévision des dépenses d’IJ, le rapport préconise de faire appel à de nouvelles variables. Parmi elles :

  • La mise en place d’une politique de contrôle des professionnels : visites des délégués de l’Assurance maladie, « échanges confraternels » entre médecins conseils et praticiens, etc.
  • Le motif médical des arrêts de travail : il n’est pas systématiquement connu tant au niveau national (pas de remontées des CPAM) que local, en l’absence de codage immédiat dans les systèmes d’informations
  • L’offre de soins : elle pourrait avoir une influence sur les prescriptions médicales
  • Les facteurs non pris en compte actuellement car liés aux réformes récentes : retraite, règles d’indemnisation des IJ, passage de l’arrêt de travail à l’invalidité

Poursuivre l’effort de simplification de la réglementation

Le régime d’indemnisation du régime des IJ est « difficilement compréhensible » pour la majorité des acteurs et des bénéficiaires, souligne le rapport.

Si la décision d’octroi d’IJ se fonde sur la condition d’ouverture de droits, d’autres paramètres interviennent, notamment sur le plan des modalités de calcul des IJ. Leur montant peut être variable, en fonction des risques couverts, des régimes d’affiliation, et, au sein même de ces régimes, selon la durée de l’arrêt de travail, la situation familiale de l’assuré ou encore, la nature de sa maladie.

L’IGAS et l’IGF appellent à une poursuite de l’« effort de simplification », dans un objectif :

  • D’équité entre les bénéficiaires
  • De meilleure lisibilité du système
  • D’amélioration de l’accès à ces droits

Pour cela, le rapport propose d’explorer plusieurs pistes, notamment une harmonisation :

  • De la base du salaire de référence, en appliquant au salaire journalier de référence des indemnités maladie et AT-MP, le taux forfaitaire représentatif des cotisations des salariés de 21 % déjà en vigueur pour le risque maternité
  • Du plafond du salaire journalier pour les risques maladie-maternité et AT-MP en prenant comme limite le plafond mensuel de la Sécurité sociale (PMSS)
  • Les règles de calcul de l’indemnité journalière, en supprimant notamment la majoration à partir du 3e enfant à charge pour les IJ maladie, en rendant les IJ maternité proportionnelles au salaire journalier de base, après déduction du taux forfaitaire de 21 %, etc.

Responsabiliser les acteurs de la dépense d’IJ

La mission estime que la généralisation du recours à l’avis d’arrêt de travail en ligne constitue une source d’économies pour l’Assurance maladie :

  • Meilleure observance, par les praticiens, des durées indicatives par pathologie intégrées au formulaire en ligne
  • Facilitation des contrôles, grâce notamment à une réduction des délais de transmission de l’arrêt de travail
  • Diminution des coûts de gestion des avis papier

En outre, il faudrait, d’après l’IGAS-IFG, opérer un meilleur contrôle de la justification médicale à l’arrêt de travail, insuffisante à l’heure actuelle. Ainsi, les arrêts de travail non motivés médicalement ne devraient plus être indemnisés.

Or, une méconnaissance des éléments d’ordre médicaux peut compliquer le ciblage des contrôles des arrêts de travail. Pour pallier cela, le rapport conseille de mettre en place un système de codification de la pathologie, dans le respect du secret médical.

Un meilleur accompagnement des professionnels de santé

L’IGAS insiste sur la nécessité de renforcer le niveau d’accompagnement des médecins généralistes libéraux par l’Assurance maladie, celui-ci reposant actuellement sur 3 niveaux :

  • Accompagnement « classique » pour informer les praticiens sur leur pratique
  • Soutien appuyé pour les forts prescripteurs d’arrêt de travail au travers d’échanges confraternels
  • Accompagnement renforcé sur un nombre très limité de médecins avec les procédures de mise sous objectif/mise sous accord préalable (MSO/MSAP)

La mission préconise notamment de :

  • Mettre en place nouvel outil d’accompagnement des médecins libéraux, à mi-chemin entre l’échange confraternel et la MSO, qui, sans remettre en cause la liberté de prescription, l’encadrerait en fixant une durée maximale à l’arrêt de travail, selon la pathologie et serait déclenchée à la demande du médecin
  • Réserver la mise sous accord préalable aux arrêts de travail dont la durée est supérieure à celle prévue par les fiches repères ou négociée par le service médical avec le praticien
  • Organiser des sessions de formation aux bonnes pratiques de prescription

Sensibiliser les assurés sociaux

La maîtrise des dépenses en matière d’IJ ne peut passer, d’après l’IGAS, sans une sensibilisation primordiale des assurés. Sensibilisation qui passerait notamment par un renforcement du règlement sur l’arrêt de travail, ou encore, un contrôle du respect du délai d’envoi sous 48 heures de l’avis d’arrêt.

En outre, la mission propose un contrôle en urgence en cas de 3e arrêt de travail de courte durée, sur les 12 derniers mois ou encore, l’instauration d’un 4e jour de carence à partir du 4e arrêt de travail en cours d’année.

Mettre en place une meilleure transmission de la contre-visite

Si la contre-visite mandatée par l’employeur donne lieu à l’absence de justification médicale de l’arrêt, le rapport propose que l’employeur ait obligation de signaler à la caisse d’assurance maladie les résultats de la contre-visite afin qu’il y ait suppression de versement d’IJ.

Enfin, alors que l’absence de l’assuré à son domicile lors du contrôle médical doit faire l’objet d’un signalement et de sanction, l’IGAS demande à ce que l’obligation de signalement porte également sur le non-respect par l’assuré, des heures de sorties autorisées.

(1) Inspection générale interministérielle du secteur social
(2) Inspection générale des finances

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