Mutuelle et complémentaire santé individuelle

Dépassements d’honoraires, ah si seulement j’avais une surcomplémentaire santé ?

Personnes concernées : Agriculteur, Artisan-Commerçant, Auto-entrepreneur, Dirigeant non-salarié, Dirigeant salarié, Libéral, Salarié, Sans activité

Non, non et non ! Dirigeant d’une petite société, Jean-Pascal n’a pas aimé l’obligation faite aux employeurs de souscrire pour leurs salariés une complémentaire santé d’entreprise. Malgré l’avis de ses conseils, il respectera ses obligations mais pour le strict minimum imposé par la loi. Les cotisations seront faibles. Son épouse et ses enfants pourront aussi en bénéficier.

 

Jean-Pascal est président de SAS. Il peut à ce titre profiter de la complémentaire santé collective de son entreprise. Il choisit un contrat simple, sans option, couvrant le minimum légal. « Si mes salariés veulent des garanties supérieures, libre à eux de souscrire un contrat plus généreux à côté. »

Une couverture à l’économie…

Pour sa part il en restera au minimum avec un taux de financement à 50 % de sa part en tant qu’employeur. Après tout, le panier de soins minimal fixé par la loi, n’est pas si mal que ça, à savoir :

  • 100 % du ticket modérateur sur les consultations, les médicaments sauf certains peu remboursés comme l’homéopathie et les cures thermales par exemple
  • 100 % du forfait journalier hospitalier sans limitation de durée
  • Les dépenses de frais de soins dentaires à hauteur de 125 % du tarif de base de la Sécurité sociale et celles de frais d’optique avec des minima forfaitaires

Jean-Pascal en parle un midi avec son bras droit, Patrick, directeur du développement de l’entreprise. Ce dernier n’a manifestement pas la même approche des couvertures santé et semble connaître un peu mieux l’état du marché que son patron.

« Vous devriez être prudent avance Patrick, car les montants minima de garanties sont faibles. Pensez aux dépassements d’honoraires surtout à ceux réalisés par des médecins n’ayant pas signé le contrat d’accès aux soins. »

« Qu’est-ce que le contrat d’accès aux soins ?», demande Jean-Pascal 

« Il s’agit d’une convention entre l’assurance maladie et les médecins conventionnés, qui exercent ou peuvent exercer en secteur 2, et dont le but est justement d’éviter de trop forts dépassements d’honoraires », répond Patrick.

…mais non sans conséquences sur les dépassements d’honoraires

« Et quel est le rapport avec notre contrat collectif ? », interroge Jean-Pascal

« Les contrats collectifs santé souscrits par l’entreprise bénéficient d’un cadre fiscal et social avantageux, d’une part s’ils respectent le panier de soins minimum et d’autre part s’ils respectent la législation sur les critères responsables qui prévoit à la fois des minima et des plafonds de remboursement. Ces plafonds limitent notamment les dépassements d’honoraires des médecins qui n’ont pas signé le contrat d’accès aux soins. »

« Tout cela est bien compliqué », rétorque Jean-Pascal

« En effet, c’est un peu technique, mais il faut bien comprendre que la majorité des médecins n’ont pas signé de contrat d’accès aux soins et que cette situation entraîne une hausse importante des restes à charge des patients, surtout lorsqu’il s’agit d’opération chirurgicale.

Voilà pourquoi, j’ai volontairement souscrit une surcomplémentaire santé individuelle. Je n’ai pas d’avantage social ou fiscal particulier puisque mon contrat ne rentre pas dans la catégorie des contrats responsables. Mais, je fais ce choix car j’estime qu’il est important pour moi et ma famille de pouvoir être remboursé dans de bonnes conditions, avoir une prise en charge en cas de chambre individuelle ou du lit supplémentaire des parents qui restent avec leurs enfants en cas d’hospitalisation », explique Patrick.

L’intérêt d’une surcomplémentaire santé non responsable

Trois mois plus tard, Jean-Pascal fait une mauvaise chute à la montagne en rangeant ses skis. Il doit être hospitalisé.

La facture est salée. Certes, l’assurance maladie et la complémentaire santé prendront en charge les frais d’hospitalisation mais il reste les dépassements d’honoraires sur l’intervention et la pose d’une prothèse de la hanche pour un montant de 1 500 euros.

A cela viennent s’ajouter les services de conforts. A la suite de petites complications, Jean-Pascal est resté 10 jours à l’hôpital. Au bout de deux jours, il a demandé à avoir une chambre seule avec télévision et internet car sa cohabitation avec son compagnon de chambrée était devenue impossible.
Le coût de 800 euros de cette prestation restera aussi à sa charge

Puis il faudra aussi compter avec les dépassements d’honoraires des spécialistes (anesthésistes, radiologues,…).

Une surcomplémentaire santé, ce n’est peut-être pas si bête réfléchit alors Jean-Pascal.

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