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Le parcours de soins coordonnés

Quels remboursements hors parcours de soins ?

Personnes concernées : Agriculteur, Artisan-Commerçant, Auto-entrepreneur, Dirigeant non-salarié, Dirigeant salarié, Etudiant, Fonctionnaire, Libéral, Retraité, Salarié, Sans activité

L’Assurance maladie obligatoire (AMO) et les complémentaires santé, de type mutuelle santé, prennent chacune en charge tout ou une partie des frais de santé d’un assuré. Pour établir le remboursement, elles se basent sur un tarif de convention, appelé base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS).

Lorsque le patient est hors parcours de soins cela entraîne une majoration du ticket modérateur, soit une augmentation du reste à charge.

Qu’est-ce que la base de remboursement de la Sécurité sociale ?

L’Assurance maladie et les complémentaires santé, se basent sur un tarif dit « de convention », la BRSS, pour fixer les montants des remboursements.
La BRSS correspond à un montant fixé par la Sécurité sociale. Il s’applique à une catégorie de professionnel (généraliste, spécialiste) ou par acte médical (consultation, intervention chirurgicale, etc.).

Exemple :

  • Pour une consultation chez un spécialiste conventionné secteur 1, la BRSS est de 28 €.

Comment fonctionnent les remboursements de la complémentaire santé ?

La mutuelle ou la complémentaire santé finance le reste de la BRSS, appelé ticket modérateur.

La prise en charge du ticket modérateur diffère selon le contrat d’assurance souscrit : contrat responsable ou non, montant pris en charge plus ou moins important selon les formules, etc.

Pour connaître ses taux de remboursements, l’assuré doit se reporter aux conditions générales de son contrat complémentaire santé. Ces taux sont exprimés en pourcentage de la BRSS : 100 % BR, 200 % BR, etc.
Ces taux de remboursement définissent l’étendue de la couverture santé du contrat :

  • 100 % BR : la mutuelle prend en charge 100 % de la base de remboursement. Dans ce cas, elle ne rembourse que sur le tarif de convention. 
  • 300 % BR : la mutuelle rembourse au-delà du tarif de convention, dans la limite de 3 fois la BRSS déduction faite de la part remboursée par l’AMO.

Avec un contrat couvrant à 200 % BR, le calcul s’effectuera de la manière suivante :
Remboursement mutuelle : 2 × BRSS (200 % × BRSS) – Remboursement AMO – la participation forfaitaire

Avec un contrat couvrant à 300 % BR, le calcul s’effectuera de la manière suivante :
Remboursement mutuelle : 3 × BRSS – Remboursement AMO – la participation forfaitaire

Hors parcours de soins coordonnés : majoration du ticket modérateur

Le parcours de soins coordonnés est un dispositif qui consiste à établir les « bonnes pratiques » de consultations médicales, afin d’inciter les patients à adopter un « comportement vertueux et responsable » vis-à-vis de leur santé.

Dans cette perspective, le taux de remboursement de l’AMO est plus important pour les patients qui respectent le parcours de soins : 70 % de la BRSS contre 30 % pour les patients qui consultent un médecin ou spécialiste hors parcours de soins.

En conséquence, hors parcours de soins, une majoration du ticket modérateur s’applique.

La mutuelle ne couvrira pas la pénalité financière appliquée par l’AMO. La mutuelle responsable considère que l’AMO a remboursé 70 % de la BRSS et ce même si le patient était hors du parcours de soins (et qu’il n’a donc été remboursé qu’à hauteur de 30 % de la BRSS). La différence ne sera pas couverte par la mutuelle. Hors parcours de soins, le tarif à régler par l’assuré risque donc s’envoler.

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