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Assurance dépendance des personnes âgées

Dépendance totale ou partielle : comment sont-elles définies par les contrats ?

Personnes concernées : Agriculteur, Artisan-Commerçant, Auto-entrepreneur, Dirigeant non-salarié, Dirigeant salarié, Etudiant, Fonctionnaire, Libéral, Retraité, Salarié, Sans activité

La souscription d'une assurance dépendance permet à son bénéficiaire de percevoir une rente viagère ou un capital en cas de perte d'autonomie. Des garanties annexes, propres à chaque contrat peuvent être également prévues.

Les contrats d’assurance dépendance peuvent garantir la perte d’autonomie totale ou partielle. Pour déterminer le degré de dépendance totale ou partielle, les assureurs utilisent le plus souvent les grilles AGGIR et les critères des AVQ avec parfois des tests psychotechniques en complément (Test « Folstein », etc.).

Chaque contrat a sa propre définition de l’état de dépendance totale, partielle ou légère qui doit être validé par l’équipe médicale de l’assureur. L'aide d'un professionnel est recommandée.

Un label qualité, le label GAD Assurance Dépendance a été crée en 2013 par la Fédération française de l'Assurance (FFA) pour encadrer les contrat dépendance : les adhérents s'engagent à davantage de clarté, notamment en proposant une définition commune de la dépendance ou encore, en mettant en place un socle de garanties minimales.

Dépendance : comprendre les outils des assureurs

Les assureurs utilisent plusieurs grilles et référentiels pour déterminer le niveau de perte d’autonomie des assurés. On trouve principalement :

La grille AGGIR, utilisée par les pouvoirs publics dans le cadre de l’Allocation pour l’autonomie (APA) détermine 6 niveaux de dépendance (de Gir 1 à Gir 6). Le classement de 1 à 6 est décroissant. Le Gir 1 est équivalent au degré de dépendance le plus élevé et le Gir 6 au niveau de dépendance le plus faible.

Les AVQ correspondent aux actes élémentaires de la vie courante. Plus l’assuré a du mal à les exécuter et plus son niveau de dépendance sera élevé

Les tests psychotechniques ont chacun leur grille de lecture. Dans le Test de « Folstein », par exemple, plus le score obtenu est faible, plus l’assuré a ses fonctions mentales altérées.

Dans ces conditions, on peut avoir la lecture simple suivante :

  • Dans les zones Gir 1 et 2 et avec une impossibilité d’accomplir une majorité d’AVQ : les assurés seront plutôt reconnus en état de dépendance totale
  • Dans les zones Gir 1 à 4 avec l’impossibilité de réaliser une majorité d’AVQ : le diagnostic tendra vers un état de dépendance partielle
  • Du côté de Gir 5 et 6 avec l’impossibilité de réaliser peu d’AVQ : l’assuré sera plus facilement rangé dans la catégorie dépendance légère

Encore une fois, il s’agit d’une approche schématique, car chaque assureur a sa propre ligne de conduite, d’où l’intérêt de prendre contact avec un professionnel.

Comment définir la dépendance totale ?

La dépendance totale s’apparente à une dépendance lourde. Elle est généralement définie comme l'impossibilité d'accomplir sans aide extérieure une majorité d'AVQ ou bien se constate lorsque l’assuré se situe dans les niveaux de Gir 1 et Gir 2 de la grille AGGIR (personnes confinées au lit ou dans un fauteuil, etc.). Des tests psychotechniques de type « Folstein » peuvent venir en complément.  

Exemple :

Exemple de conditions générales sur la reconnaissance de l’état de dépendance totale :

L’assuré peut être reconnu en état de dépendance totale lorsque :

Son état de santé justifie définitivement l’assistance d’une tierce personne pour accomplir les AVQ
Son état de dépendance est reconnu par le médecin-conseil de l’assureur et correspond à l’une des trois situations suivantes :

  • Etre dans l’incapacité totale et définitive médicalement constatée, d’accomplir sans l’assistance physique d’une tierce personne, 4 des 6 AVQ

  • En cas d’altération des fonctions cognitives, avoir toujours besoin d’être surveillé ou incité pour la réalisation d’au moins 2 des 6 AVQ avec un résultat au test cognitif psychotechnique inférieur ou égal à 10

  • Etre dans l’incapacité totale et définitive médicalement constatée d’accomplir sans l’assistance d’une tierce personne, 3 des AVQ avec un résultat au test psychotechnique inférieur ou égal à 15

Comment définir la dépendance partielle ?

Elle est évaluée selon les contrats en fonction de la grille AGGIR, du référentiel des AVQ et des tests psychotechniques. Pour être reconnu en état de dépendance partielle, l’assuré doit en général se situer dans les niveaux de Gir 3 ou 4 (grille AGGIR) avec l’impossibilité de réaliser une majorité d’AVQ.

Exemple :

Exemple de conditions générales sur la reconnaissance de l’état de dépendance partielle

L’assuré peut être reconnu en état de dépendance partielle lorsqu’il se situe dans un état de dépendance correspondant aux GIR  1, GIR 2 ou GIR 3 de la grille AGGIR et :

  •  Lorsqu’il est incapable d’exercer seule au moins 3 des AVQ en cas de dépendance physique

OU

  • Lorsqu’il obtient un score inférieur à 15 au test psychotechnique « Folstein » en cas de dépendance psychique

La dépendance légère est parfois mentionnée dans les contrats. Elle correspond à un déficit fonctionnel entraînant un début de dépendance. Il s’agit d’une dépendance pré-partielle qui déclenche souvent une garantie sous forme de capital ou d’une rente annuelle forfaitaire.

 

Pour aller plus loin :

Quelles sont les prestations des contrats dépendance ?

Contrat de dépendance : comment faire jouer les garanties ?

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