Questions pratiques

Affinez votre recherche en choisissant votre statut (vous pourrez le modifier à tout moment)

Toutes les questions >

Dossiers Vécus

Assurance dépendance des personnes âgées

Contrat de dépendance : comment faire jouer les garanties ?

Personnes concernées : Agriculteur, Artisan-Commerçant, Auto-entrepreneur, Dirigeant non-salarié, Dirigeant salarié, Etudiant, Fonctionnaire, Libéral, Retraité, Salarié, Sans activité

Le contrat d'assurance dépendance donne droit à une prestation financière (sous forme de rente viagère ou de capital) ainsi qu'à des garanties annexes (variables selon les organismes assureurs), en cas de dépendance avérée.

Les assurés en perte d’autonomie, ou leurs proches, doivent constituer un dossier médical pour actionner les garanties du contrat d’assurance dépendance.

Chaque compagnie d'assurance impose son propre formalisme, mais dans la majorité des cas, les procédures font intervenir à la fois le médecin traitant de l’assuré et le médecin de la compagnie.

Des litiges peuvent naître en cas d’interprétations différentes.

Assurance dépendance : quelle procédure pour faire jouer les garanties ?

L'assuré doit demander un dossier à son assureur et le faire remplir par son médecin traitant avec l'aide de ses proches, notamment ses aidants familiaux.

Constitution d’un dossier par le médecin traitant

Dans un premier temps, l’assuré ou ses proches (familles, aidants, ou médecin) doivent se mettre en rapport avec l’assureur pour obtenir le dossier de reconnaissance de l’état de dépendance.

L’assureur adresse le dossier de demande dans lequel il réclame au médecin traitant (ou hospitalier, selon les cas), un questionnaire et des pièces justificatives (classification en grille AGGIR, comptes rendus d’hospitalisation, et/ou les tests d’évaluation cognitives). 

Examen par le médecin conseil de l’assureur

Dans un second temps, le dossier est retourné au médecin conseil de l’assureur. Ce dernier va évaluer l’état de dépendance de l’assuré au vue des pièces en sa possession. L’équipe médicale de l’assureur conserve le droit de vérifier les informations contenues dans le dossier médical et de faire procéder à des examens médicaux complémentaires par un médecin de son choix. L’assuré ne peut pas s’y soustraire. Les frais d’expertise sont normalement à la charge de l’assureur.

En cas de refus de reconnaître l’état de dépendance de l’assuré ou en cas de réduction du niveau de dépendance, les contrats peuvent prévoir un délai pour lancer une procédure de réexamen.  

Contestation et recours en cas de désaccord assuré-assureur

En cas de désaccord de l’assuré ou de ses proches sur les conclusions du médecin désigné par l’assureur, une nouvelle expertise peut être réalisée par un médecin appartenant à une liste d’experts proposés par l’assureur.
Faute d’entente entre les parties, le médecin sera désigné par les juges (Président du Tribunal de Grande Instance du domicile de l’assuré). Dans cette situation, les frais sont pris en charge à 50 % par l’assuré et 50 % par l’assureur.

Les conclusions de cette dernière expertise s’imposent à l’assuré et à l’assureur.

La garantie dépendance privée souscrite auprès d’un assureur est indépendante des prestations sociales éventuellement versées par les services des départements dans le cadre de l’Allocation pour l’autonomie (APA). En d’autres termes, un assuré peut très bien toucher l’APA et ne rien percevoir de son assureur au titre de son contrat de dépendance.

Que se passe-t-il en cas d’évolution de l’état de dépendance ?

À tout moment, l’assureur peut faire contrôler l’état de dépendance de l’assuré. De son côté, l’adhérent doit informer l’assureur de toute évolution sur son état de santé.

L’assuré qui perçoit une rente en cas de dépendance partielle et qui constate une dégradation de son état peut constituer un nouveau dossier afin de réviser à la hausse le montant de ses prestations (passage de dépendance partielle à dépendance totale).

Le versement de la rente dépendance cesse au moment du décès de l’assuré ou lorsque son état de santé s’améliore et qu’il sort de l’état de dépendance.

 

Pour aller plus loin

Assurance dépendance : quels sont les critères utilisés par les assureurs ?

Quelles sont les différentes formes de contrats de dépendance ?

Cet article issu de Previssima.fr est soumis au droit d'auteur, protégé par un logiciel anti-plagiat. Toute reproduction, rediffusion ou commercialisation totale ou partielle du contenu, sans l’autorisation expresse de la société Previssima, est interdite. Les informations diffusées sur Previssima.fr (hors forum, commentaires et annuaire) sont toutes vérifiées par un service juridique spécialisé. Toutefois, Previssima ne peut garantir l'exactitude ou la pertinence de ces données. L'utilisation des informations et contenus disponibles sur l'ensemble du site ne peuvent en aucun cas engager la responsabilité de Previssima.