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Souscrire une garantie dépendance facultative

Assurance dépendance individuelle : quels sont les limites et les exclusions de garanties ?

Personnes concernées : Agriculteur, Artisan-Commerçant, Auto-entrepreneur, Dirigeant non-salarié, Dirigeant salarié, Etudiant, Fonctionnaire, Libéral, Retraité, Salarié, Sans activité

Sauf en cas d’accident, les garanties de dépendances prévoient des délais de carence plus ou moins importants selon l’origine de la perte d’autonomie, physique ou psychologique.

Les contrats comportent aussi des exclusions de couverture et des pénalités en cas de fausse déclaration de l’assuré sur son état de santé.

Les délais de carence dans les garanties de dépendance

Les garanties en cas de dépendance ne prennent pas effet immédiatement. Les contrats prévoient des délais de carence plus ou moins longs à compter de la date de conclusion du contrat.

En cas de dépendance fonctionnelle, le délai de carence est généralement de 12 mois. Certains assureurs réduisent ce délai à 10 mois.

En cas de dépendance psychique, c’est-à-dire résultant selon les contrats d’une maladie neurologique, neurologique ou psychiatrique (certains contrats utilisent le terme de démence), ce délai est très souvent porté à 3 ans.

Ces délais peuvent être reconduits en cas d’augmentation des garanties ou de demande d’extension de couverture (passage de la dépendance partielle à la dépendance totale)

Si la dépendance survient dans le délai de carence, l’assureur rembourse les primes à l’assuré, sauf si l’assuré a fait une fausse déclaration.

Lorsque l’état de dépendance de l’assuré résulte d’un accident, les garanties prendront normalement effet immédiatement, sous réserve du paiement de la 1ière prime.

Le délai de carence ne doit pas être confondu avec le délai de franchise. Ce dernier correspond à la date du début de versement de la prestation une fois l’état de dépendance reconnu par le  médecin conseil de l’assureur. Cette période est souvent égale à 3 mois.

Dépendance : quelles sont les exclusions de garanties ?

Les contrats de dépendance comportent des exclusions de garanties qui figurent dans leurs conditions générales. On y trouve des exclusions classiques comme les conséquences de la dépendance issue :

  • Du fait volontaire ou intentionnel de l’assuré
  • D’une tentative de suicide
  • D’usage de drogues ou d’alcoolisme
  • De la guerre ou d’émeutes, de rixe, d’actes de terrorisme (sauf cas de légitime défense)
  • De certaines activités sportives (à bien lire)
  • D’un risque nucléaire

Les exclusions peuvent être plus précises. Certaines polices d’assurance rejettent, par exemple, les prises en charge pour les assurés :

Il est important de bien lire les conditions générales du contrat de dépendance et de se faire aider d’un professionnel pour comprendre l’ensemble des exclusions.

Les contrats prévoient fréquemment que les garanties dépendance s’appliquent en France métropolitaine et parfois dans les Départements d’outre-mer (DOM).

Ils imposent aussi que la constatation de l’état de dépendance s’effectue en France ou dans un pays de l’Union européenne par un médecin accrédité par l’assureur.

Contrat de dépendance et fausse déclaration

Comme tout contrat d’assurance, le contrat de dépendance individuelle pourra être déclaré nul en cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle de la part de l'assuré. Les primes payées resteront alors acquises à l'assureur.
En cas de mauvaise foi de l’assuré non intentionnelle, la sanction peut prendre la forme d’une réduction de garantie.

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